关于建立阜阳市直（三区）城镇职工大病补充保险的实施意见
阜人社发〔2017〕1号
颍东区、颍泉区、颍州区人力资源和社会保障局、财政局，阜阳市经济技术开发区组织人事劳动保障局、财税局，市直各有关单位：
为建立多层次医疗保障体系，保障城镇职工医疗需求，进一步减轻参保职工的医疗费用负担，提高城镇职工医疗待遇水平，全面推进我市城镇职工大病补充保险工作，参照安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号）精神，结合我市实际，提出如下实施意见：
一、保障对象
市直（三区）所有享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员。
二、筹资标准
城镇职工大病补充保险的筹资标准按年人均40元标准筹集，从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨，没有结余或结余不足时，在年度筹集的基金中予以安排，个人不再另行缴费。
城镇职工大病补充保险当年筹资总额出现缺口时，不足部分从预留的风险调剂金中补充。
三、资金管理
职工大病补充保险资金在基本医疗保险基金专户中单独核算，确保资金安全有效。
四、统筹层次
城镇职工大病补充保险实行统一筹资标准、统一待遇水平、统一信息系统，分级组织实施。
五、保障范围
职工大病补充保险主要保障享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员在一个自然年度内经城镇职工基本医疗保险（含统筹基金、医疗救助）报销后，个人自付超过一定标准的合规医疗费用。
（一）住院合规医疗费用是指职工基本医疗保险参保人员在医保协议医疗机构发生的住院医疗费用，具体包括：《安徽省基本医疗保险三个目录》内的医疗费用；住院治疗使用《安徽省基本医疗保险药品目录》外的但属于临床治疗确需的治疗类药品（西药、中成药）费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。
（二）职工慢性病门诊合规费用是指慢性病各病种限额内及各病种用药目录内的个人负担部分。
六、保障水平
职工大病医疗费用由个人和职工大病补充保险资金共同分担。起付标准以下、最高支付限额以上的费用由个人自负；起付标准以上、最高支付限额以下的费用分段计算、累加支付，由职工大病补充保险资金按比例与个人共同承担。
（一）起付标准、支付限额
职工大病补充保险起付标准一个自然年度为1.5 万元，最高支付限额为40万元。
（二）支付比例
一个自然年度内参保患者个人负担合规医疗费用累计超过职工大病补充保险起付标准以上、最高支付限额以下的费用分段计算、累加支付，一个自然年度起付标准只计算一次。
起付标准以上、最高支付限额以下
单位（万元）：支付比例（%）
0—2万（含）：50%
2—10万（含）：60%
10—20万（含）：70%
20万以上：80%
市人力资源和社会保障局、市财政局可根据城镇职工年人均可支配收入变化及职工大病补充保险资金运行情况适时调整职工大病补充保险最高支付限额、筹资标准、起付标准和支付比例等。
七、就医与结算
（一）参保人员按照基本医疗保险政策规定就医。
（二）建立职工大病补充保险信息结算系统，实现与基本医疗保险、医疗救助互联互通的即时结算方式。
（三）职工大病补充保险的医疗费用结算年度与城镇职工基本医疗保险、医疗救助的结算年度一致。
（四）因单位或个人原因造成的待遇中止，期间发生的大病医疗费用城镇职工大病补充保险不予支付。
八、不纳入职工大病补充保险报销的费用
（一）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；
（二）城镇基本医疗保险起付标准和城镇职工大病补充保险起付标准以下个人自付部分；
（三）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；
（四）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用（国家规定的疾病和费用除外）；
（五）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；
（六）各类器官、组织移植的器官源或组织源；
（七）《安徽省基本医疗保险药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；
（八）各种未经国家批准和准入的药品费用和住院发票以外的药品费用；
（九）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；
（十）本市规定的其他不列入合规范围的医疗费用。
九、承办方式
城镇职工大病补充保险资金由市医疗保险基金管理中心负责管理。也可以采取向商业保险机构购买的方式，通过公开招标由中标的商业保险机构承办。招标人为市人力资源和社会保障局、市财政局。招标按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》（皖发改社会〔2013〕102号）执行。
十、五县市可参照执行。
十一、本意见自2017年1月1日起施行，由市人力资源和社会保障局、市财政局负责解释。
阜阳市人力资源和社会保障局
阜阳市财政局
2017年2月15日
来源：阜阳市人力资源和社会保障局
发布：2017-02-15