关于印发《江苏省医疗救助业务经办管理规程（试行）》的通知
苏医保办发〔2023〕27号
各设区市医疗保障局：
为贯彻落实《江苏省医疗保障条例》《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》有关要求，进一步规范全省医疗救助业务经办管理工作，统一经办流程，保障困难群众基本医疗权益，持续提升医疗救助服务水平，制定《江苏省医疗救助业务经办管理规程（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
江苏省医疗保障局办公室
2023年6月16日
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江苏省医疗救助业务经办管理规程（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗救助经办管理，保障困难群众基本医疗权益，确保困难人员应保尽保、应救尽救，持续提升医疗救助服务水平，根据《江苏省医疗保障条例》《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》等精神，结合实际，制定本规程。
第二条 本规程适用于医疗救助业务经办管理工作。主要包括人员身份信息管理、资助参保、待遇支付、基金管理与使用、核查监管等。
第三条 建立健全部门协同机制，加强与民政、财政、卫生健康、退役军人事务、乡村振兴、总工会、残联等部门工作协作，推动做好医疗保障、社会救助、医疗卫生、慈善商保和经办服务统筹协调。
第四条 医疗保障行政部门负责医疗救助的统筹规划、政策制定、基金监督、信息系统建设等工作，健全与相关部门的有效衔接和联动机制。医保经办机构负责医疗救助人员参保管理、待遇核定给付、费用审核管理、基金结算支付、数据统计分析等经办管理工作，配合财政部门做好预算编制、资金拨付、绩效评价等基金管理工作，做好与相关部门之间的数据共享、反馈。
省级医保经办机构负责制定全省统一的医疗救助业务经办管理规程，指导条线做好医疗救助经办服务工作；设区市医保经办机构根据医疗救助经办管理规程，结合实际，细化本地区业务经办管理规程，指导县（市、区）医保经办机构提升医疗救助经办精细化管理服务水平。
第二章 人员身份信息管理
第五条 对经相关部门认定的医疗救助对象（以下简称“救助对象”），按规定实施分类救助。
第六条 各设区市医疗保障部门依托国家医疗保障信息平台，建立统一的救助对象信息库，实行救助对象信息规范化、标准化管理。省级医疗保障部门整合各市救助对象基本信息，形成全省统一的救助对象数据库，加强数据集中管理。
第七条 建立部门信息交互机制，明确救助对象信息交互内容。救助对象信息数据交互内容应包括人员姓名、性别、证件类型、证件号码、救助类型、救助类型确定部门、户籍地址、居住地址、手机号码、身份认定时间、身份终止时间、救助身份认定地区等内容，各设区市医疗保障部门可结合业务经办管理工作实际进行拓展。
第八条 部门信息数据通过信息系统完成互联互通、共享应用，确保数据交互及时、完整、准确、可回溯。暂不具备条件的，可按月通过光盘等信息载体进行数据交互，同时提供加盖部门公章的纸质材料。
第九条 各级医保经办机构对救助对象身份认定部门交互的医疗救助人员数据须开展校验，确保接收数据完整、规范、有效。对不符合交互标准的数据，明确存在问题，及时反馈数据提供部门，调整完善后重新进行数据交互。
第十条 各级医保经办机构对通过校验的信息数据，统一纳入救助对象信息库，按照国家医保信息平台医疗救助人员分类代码对救助对象身份信息进行编码管理。
第十一条 对救助对象身份信息实行动态管理，救助对象的身份确认、变更、解除，以及参保关系变动等，均应在信息系统中明确信息标识。
第十二条 各级医保经办机构实时或按月将救助对象身份信息与基本医保参保信息、救助待遇情况进行清查核对，避免漏保多保，确保救助待遇给付规范精准。
第十三条 建立高额医疗费用支出预警监测和信息反馈机制，各级医保经办机构对经基本医保、大病保险等支付后，个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员，开展重点监测，做到及时预警，并将信息反馈相关部门进行共享和核查比对。
第三章 资助参保
第十四条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对符合条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，对其中特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的二十世纪六十年代精减退职职工等全额资助参保；低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、设区市人民政府规定的其他特殊困难人员，由各设区市按照不低于统筹地区个人缴费标准的80%给予定额资助参保。
原建档立卡低收入人口医保帮扶按过渡期有关政策执行。
第十五条 城乡居民基本医保资助参保分为集中参保和日常参保两种情形：
（一）集中参保。在城乡居民基本医保集中缴费期内符合资助参保条件的人员，可统一集中办理下一年度资助参保登记手续。在城乡居民基本医保集中缴费期被认定为救助对象的，已缴纳的下一年城乡居民基本医保费，可按规定依申请办理退费手续。
（二）日常参保。每月新增符合资助参保条件的人员，按规定做好日常资助参保工作。在被认定为救助对象前，已自行缴纳城乡居民基本医保费用的，不再享受资助参保，不予退费。
第十六条 在城乡居民基本医保集中缴费期前取消医疗救助身份的，各级医保经办机构应通过电话、短信等方式，及时通知其按规定缴纳下一年度的城乡居民医疗保险费。
第十七条 参保人在一地以居民身份参保、一地以政府资助人员重复参加城乡居民基本医保或两地同时享受资助参保政策的，征得参保人意见后，确定其保留一地参保关系，经办机构应留存相关资料进行备案。已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴，依申请办理退费时，需按规定退回已经享受的参保缴费补贴。
第十八条 发挥乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”、村（社区）基本医保公共服务点等基层医保公共服务网点医保服务功能，加强部门工作协同，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈，并做好基本医保、大病保险、医疗救助相关政策宣传以及医保异地就医备案、手工（零星）报销等帮办代办服务。
第四章 待遇支付
第十九条 在定点医药机构就医购药的救助对象，按规定享受医疗救助待遇，并实行基本医保、大病保险和医疗救助待遇 “一站式”结算。
第二十条 享受医疗救助待遇的救助对象，待遇享受时间应与相关部门认定救助身份时间一致。终止救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。住院治疗期间终止救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗救助待遇；住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按救助对象类别享受医疗救助待遇。
第二十一条 对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇享受等待期；在医疗保险待遇享受等待期被认定为救助对象的，取消待遇享受等待期。救助对象从城乡居民基本医保转为职工基本医保的，免除待遇享受等待期。
第二十二条 具有多重身份的救助对象，按就高原则享受医疗救助待遇，不得重复享受。
第二十三条 因单位欠费等情形造成救助对象无法享受基本医保、大病保险待遇的，其发生的医疗费用，医保经办机构可采取手工（零星）报销方式先行支付救助政策规定的待遇。
第二十四条 对异地就学、就业等情况，由救助对象身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。
第二十五条 办理异地就医备案手续的救助对象，在就医地定点医药机构就医购药的，按照规定实行“一站式”结算。
对长期异地居住和按规定转诊的救助对象，执行救助身份认定地所在统筹地区救助标准；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围，确实困难的可降低比例予以救助，降低幅度不超过20个百分点。
第二十六条 对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，各地给予倾斜救助，具体救助标准由设区市人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定。倾斜救助待遇通过“一站式”结算或手工（零星）报销的方式处理，避免过度保障。
第二十七条 在定点医药机构就医购药未能“一站式”结算的救助对象，可通过手工（零星）报销享受相应待遇。对于部分救助对象因新参保、异地参保等原因存在未及时结算医疗救助待遇的，医保经办机构应做好手工（零星）报销提醒工作，避免待遇给付不到位。
第二十八条 办理手工（零星）报销的救助对象，按照《关于规范优化基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销服务工作的通知》相关规定执行。单次门诊1千元以下的小额申报费用，办结时限为5个工作日；一般业务办理时限为10个工作日，特殊情况不超过20个工作日。完成支付后，医保经办机构应及时向救助对象反馈办理结果。
第五章 基金管理与使用
第二十九条 医疗救助基金按照公平、公正、收支平衡的原则进行管理和使用，纳入财政专户管理，单独建账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得侵占或挪用。
第三十条 医疗救助基金按照政府主导、社会参与的原则进行筹集，医疗保障部门要配合财政等部门做好医疗救助基金年度预算编制工作。
第三十一条 建立医疗救助基金定期对账制度，医保经办机构应按季度与财政部门对账，防范基金风险。
第三十二条 按照国家统一的社会保险基金会计制度规定，合理设置和使用会计科目及明细科目，真实完整记录、核算反映医疗救助基金收支情况。
医疗救助基金收入通过“财政补贴收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算。“财政补贴收入”应分中央、省、市、县级次进行明细核算；“其他收入”科目下设“捐赠收入”“彩票公益投入”“公益慈善”等进行明细核算。
医疗救助基金支出通过“社会保险待遇支出”“其他支出”等科目核算。“社会保险待遇支出”科目下设“住院救助支出”“门诊救助支出”进行明细核算，“其他支出”科目下设“资助参保支出”等进行明细核算。
医疗救助支出户利息收入应定期缴存社会保险基金财政专户，并纳入医疗救助基金统一管理。
第三十三条 各级医保经办机构对医疗救助基金收入、支出、结余以及支出结构等情况定期开展分析，加强救助基金管理，提高医疗救助基金使用效率。
第三十四条 各级医保经办机构对定点医疗机构发生的医疗救助费用，按照基本医保费用结算清算办法和经办流程执行。
第三十五条 救助对象异地就医直接结算发生的医疗救助基金支付费用，纳入基本医保异地就医费用范围统一清算。
第三十六条 医疗保障部门会同财政部门组织开展医疗救助基金绩效评价工作，根据工作需要可委托第三方机构开展。
第六章 核查监管
第三十七条 完善定点医药机构协议管理，根据服务协议约定的医保服务范围，规范统一医疗救助与基本医保定点医药机构协议文本，并明确服务内容、服务要求、费用结算以及双方的责任义务。
第三十八条 医疗救助相关协议内容应包括：经办机构与定点医疗机构的费用结算；定点医疗机构对救助对象身份标识的管理；定点医疗机构加强对救助对象就医行为引导，实行基层首诊，规范转诊；定点医疗机构完善医疗救助服务内容，提升服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算；定点医疗机构引导救助对象优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，加强救助对象基本医保目录外医药费用控制，对经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内；医疗机构执行基层首诊转诊的救助对象住院实行“先诊疗后付费”、免除其住院押金等内容。
第三十九条 各级医保经办机构加强对定点医药机构医疗行为监督，对违反服务协议，造成医疗救助基金流失或浪费的，以及未按规定提供医疗救助服务的，按照服务协议约定处理。严厉打击各类欺诈骗保行为，确保救助基金安全。
第四十条 医疗保障部门及其工作人员不依法履行救助管理职责，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由上级行政机关或者监察机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究责任。
第四十一条 任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《江苏省医疗保障条例》等有关法律法规予以处理。
第七章 附则
第四十二条 本规程由江苏省医疗保障局负责解释。
第四十三条 本规程自发文之日起执行。
来源：江苏省医疗保障局
发布：2023-06-16