黑龙江省 关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知
黑医保发〔2020〕56号
各市（地）医疗保障局、财政局、教育局，国家税务总局各市（地）税务局，省农垦总局人力资源和社会保障局、财务处，龙江森工集团人力资源部、财务部：
按照2020年省《政府工作报告》有关工作部署，为进一步做好我省城乡居民基本医疗保障工作，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号），现就有关工作通知如下：
一、提高城乡居民基本医疗保险筹资标准
（一）继续提高财政补助标准。2020年城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人均财政补助标准新增30元，达到每人不低于550元。其中，享受均衡性转移支付市县，中央、省、市县级财政分别负担330元、154元、66元；非均衡性转移支付市县，中央、省、市县级财政分别负担330元、132元、88元。各市（地）、县（市、区）财政部门要将省级下拨的补助资金及时拨付至同级财政专户，并将同级财政按规定标准负担的补助资金于2020年11月底前拨付至同级财政专户。
（二）统一全省个人缴费标准。居民医保按年度缴费，各地不得强制要求连续缴费并补缴往年费用。2020年居民医保（含学生、儿童）个人缴费标准为每人不低于280元。2021年全省统一个人缴费标准为每人310元。2020年全省城乡居民大病保险筹资标准为每人75元。
（三）合理调整新生儿缴费期。原则上，新生儿应在出生后90天内参加户籍地居民医保，按照当地居民医保个人缴费标准缴纳医疗保险费，并自出生之日起享受当年医疗保障待遇。未在出生后90天内参保的，参照属地居民医保参保缴费期政策规定执行。
二、健全待遇保障机制
（四）落实居民医保待遇保障政策。坚持公平普惠，加强基本医保主体保障功能。巩固住院待遇水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%。强化门诊共济保障，下大力气全面抓好高血压、糖尿病门诊用药保障机制落实落地，让更多“两病”患者享受到政策保障。
（五）巩固大病保险保障水平。2020年城乡居民大病保险起付线为1.2万元，政策范围内支付比例为60%，封顶线不低于30万元。其中，建档立卡贫困人口起付线为6000元（低于该标准的可不作调整），报销比例为65%，不设封顶线。2021年1月1日起，全省城乡居民大病保险封顶线提高至50万元，有条件的市（地）可取消封顶线。规范商业保险公司承办大病保险业务，原则上，各市（地）新一轮大病保险招标时，应由一个商业保险公司承办，且承保合同截止日期不得超过2022年12月31日。承办大病保险业务的商业保险公司要确保市域内资金统收统支，共济使用。
（六）发挥医疗救助托底保障作用。抓好《黑龙江省医疗保障局关于做好医疗救助工作的指导意见》（黑医保发〔2020〕46号）的落实工作，健全市域内统一规范的医疗救助制度。加大医疗救助资金筹集力度，做好特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口、孤儿、事实无人抚养儿童等救助对象的分类资助参保工作，切实做到按标资助、人费对应，及时划转资助资金，确保困难群众应保尽保。巩固提高住院救助水平，全面开展门诊医疗救助，加大重特大疾病医疗救助力度，推进重特大疾病医疗救助管理方式由按病种管理向按费用管理过渡。根据医疗救助资金筹集情况和医疗救助对象需求，统筹提高年度救助限额。
三、全力打赢医疗保障脱贫攻坚战
(七)确保完成医疗保障脱贫攻坚任务。聚焦建档立卡贫困人口，会同相关部门做好贫困人口基本医疗保障工作，落实新增贫困人口及时参保政策，抓实参保缴费、健全台账管理、同步基础信息，做好省内异地参保核查，实行贫困人口参保、缴费、权益记录全流程跟踪管理，确保贫困人口动态应保尽保。
(八)巩固医疗保障脱贫攻坚成效。全面落实落细医疗保障脱贫攻坚政策，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。协同做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户监测，落实新冠肺炎救治费用医保报销和财政补助政策。用好医保扶贫调度、督战、政策分析功能模块，动态监测攻坚进展。配合做好脱贫攻坚普查、脱贫摘帽县抽查、巡查督查等工作。加大贫困地区基金监管力度，着力解决贫困人口住院率畸高、小病大治大养及欺诈骗保等问题。加强和规范协议管理，强化异地就医监管。
(九)研究医保脱贫攻坚接续工作。严格落实“四不摘”要求，过渡期内，保持政策相对稳定。对标对表脱贫攻坚成效考核和专项巡视“回头看”等渠道反馈问题，稳妥纠正不切实际的过度保障问题，确保待遇平稳过渡。研究医疗保障扶贫长效机制。
四、完善医保支付管理
（十）加快医保支付方式改革。全省范围内加快实施按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式，充分发挥医保支付在调节医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长等方面的重要作用。深入推进疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，哈尔滨市在年内开展模拟运行。进一步完善医保总额管理和重大疫情医保综合保障机制。
（十一）切实加强医保目录管理。全面执行全省统一的新版药品目录。不断完善特殊用药管理，确保参保患者用上救命救急的好药。进一步强化谈判药品落实情况监测力度，做好国家重点监控品种的剔除和原省级增补品种的消化。控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。
（十二）持续提高医保定点医药机构管理水平。加快推动市域内实行统一的定点医药机构服务协议管理办法、协议文本，健全能进能出的动态管理机制。完善绩效考核机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好推进基本医疗保险定点医药机构的事中、事后管理工作。有条件的市（地）要逐步扩大医疗救助定点医疗机构范围至所有基本医保定点医疗机构。
五、加强基金监督管理
（十三）加强基金监督检查。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展两次医保基金监督检查。以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理，推进基金监管规范年建设，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进规范执法。强化基金监管长效机制，以创新基金监管方式为抓手，健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施，探索建立医疗保障信用体系。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查，建立健全考核评价体系，督促指导商业保险机构提高服务效能、及时兑现待遇。
（十四）加大市地级统筹推进力度。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的要求，全面做实城乡居民基本医疗保险、大病保险市（地）级统筹。逐步推进待遇保障政策的全省统一。强化制度公平，实现医疗救助市域内政策、管理、服务统一。
（十五）加强基金运行分析。结合新冠肺炎疫情影响，完善收支预算管理，适时调整基金预算，增强风险防范意识，健全风险预警、评估、化解机制及预案。开展基金使用绩效评价，加强评价结果应用，强化支出责任和效率意识。实现数据统一归口管理，做好与承办大病保险的商业保险机构必要的信息交换，加强大病保险运行监测分析和风险评估。
六、加强经办管理服务
（十六）抓好参保缴费工作。全面实施全民参保计划，做好参保情况清查，提升参保信息质量，做好本地医保信息系统与国家医保信息平台基础信息管理子系统对接，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。加大重点人群参保扩面力度，清理户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，杜绝发生参保空档期。在各地政府统一组织下，压实工作责任，强化参保征缴业务衔接协同，加强医保、税务部门间经办联系协作，稳定参保缴费工作队伍，做好参保缴费动员，提高效率和服务水平，便民高效抓好征收工作，确保年度参保筹资量化指标落实到位。创新宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参保缴费积极性。
（十七）推进一体化经办运行。推动市地范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。大力推进系统行风建设，根据深化“放管服”改革要求，全面落实医疗保障经办政务服务事项清单。完善经办管理服务流程，按照统一的业务流程办理各项医疗保障业务，实现事项名称、业务要件、经办流程、经办方式、办理时限、服务标准的“六统一”,同一事项“无差别办理”。适应不同地区和人群特点，简化办事程序，优化窗口服务，健全“网上办”、“电话办”等服务模式，推广“不见面、不中断”服务。规范简化门诊慢特病保障认定流程，加快落实异地就医结算制度，完善异地就医业务协同管理机制，落实国家平台统一备案试点工作要求，使符合条件的参保城乡居民享受统一的跨省异地就医结算服务。抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似病例待遇支付。
（十八）提升经办管理服务能力。加快构建全省统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，积极探索市地级以下经办机构垂直管理体制。各商业保险公司要提高服务管理能力，简化报销流程，压缩报销时限，强化信息管理，确保信息安全。合理安排财政预算，保证医疗保障公共服务机构正常运转。
（十九）加快推进标准化和信息化建设。按照国家统一要求和标准，加快建设全省医疗保障信息平台，完成省级平台设计和应用系统部署实施，高质量有序推进省级集中部署医保信息管理系统在本地落地应用。完善城乡居民缴费数据交换方式，税务部门和医保部门以省级“总对总”方式交换共享信息，积极推动部门间信息共享平台建设。做好信息业务编码标准的维护工作。做好医保电子凭证的推广应用工作。保障平台建设过渡期内系统安全平稳运行，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
七、做好组织实施
（二十）加强组织保障和宣传引导。城乡居民医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，要高度重视，加强组织领导，明确工作职责，积极应对疫情影响，确保任务落实，重点做好困难群众、失业人员等人群的相关医疗保障工作。全省各级医疗保障部门要抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要确保财政补助拨付到位，税务部门要强化居民个人缴费征收工作的组织、协调和监管，教育部门要做好在校学生的宣传教育工作并协助相关部门做好参保学生的缴费工作。各部门间要加强业务协同和信息沟通，做好宣传引导和舆情监测，合理引导预期，做好风险应对，重要情况及时报告。
黑龙江省医疗保障局
黑龙江省财政厅
国家税务总局黑龙江省税务局
黑龙江省教育厅
2020年8月28日
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来源：黑龙江省医疗保障局/医保中心
发布：2020-08-28