关于建立中卫市医疗保障协商谈判制度的通知
卫医保发〔2023〕23号
各县（区）医疗保障局：
为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《自治区党委人民政府印发＜关于深化医疗保障制度改革的实施意见＞的通知》（宁党发〔2021〕13号)，进一步深化医疗保障制度改革，推动医保、医疗、医药健康发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及推进DIP支付方式等方面的改革规定，经研究，建立中卫市医疗保障协商谈判制度。
一、工作目标
建立医疗保障协商谈判制度是贯彻落实国家和自治区深化医药卫生体制改革，完善医疗保障制度的一项重要举措。能充分发挥医疗保障的基础作用，提高医保经办管理水平，合理配置医疗资源，规范医疗服务行为，降低患者就医负担，保障医保基金安全及合理使用，解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。
二、工作原则
（一）坚持以人民健康为中心的原则；
（二）坚持公开、公正、透明、平等的原则；
（三）坚持有效落实法律法规和相关政策规定的原则；
（四）坚持实事求是、客观实际、凝聚共识的原则。
三、工作规则
(一)协商谈判主体。一方为各级医保部门，另一方为具有独立法人资格的医保定点医药机构，或实行人、财、物统一管理的紧密型医联体（医共体）；药品和医用耗材生产企业；其他符合规定的协商谈判主体。参加协商谈判人员应为单位主要负责人或其授权的代表，应具有协商谈判事项的决定权。
（二）协商谈判内容。协商谈判重点就以下内容组织开展。
1.定点医药机构协议管理方面。根据医保定点医药机构协议管理有关规定，结合实际，就医保管理、药品和诊疗项目使用、药品和医用耗材采购情况、费用结算、信息管理、服务监管、违约责任、争议处理等进行协商谈判，规范医疗服务行为。
2.医保支付方式改革方面。根据医保定点医疗机构类型、级别、服务内容、服务范围、服务能力以及所承担医疗保险服务量，结合实际，对按床日、按人头付费标准，DIP付费病种分值等进行协商谈判，重点协商医疗费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间，医疗服务考核评价等，提高医保基金使用效率。对于医联体（医共体）支付方式方面，按照《自治区医保局关于印发＜关于进一步加强县域紧密型医共体医保支付方式改革与地级市医保支付方式改革有机衔接的实施意见（试行）＞的通知》（宁医保发〔2022〕144号)中相关规定进行支付，协商确定合理超支分担比例，支持医联体（医共体）建设。
3.药品和医用耗材采购方面。按照挂网采购有关通知规定，与价格偏高的药品和医用耗材企业协商谈判，激励和引导生产企业药品和医用耗材价格更趋合理，有效降低虚高的药品和医用耗材价格。
4.贯彻上级政策规定需进行沟通协商的其他事项。做到及时传达，及时沟通协商。
（三)协商谈判流程。协商谈判要坚持科学合理、公平公正的原则，由医保部门牵头、经办机构配合实施，协调谈判双方派出主要负责人或主要负责人委派的代表及相关人员参加。
1.制定协商谈判方案。各级医保经办机构按相关政策规定，合理确定协商谈判事项，科学制定协商谈判方案，明确协商谈判内容、主体、时间及通过协商谈判拟达成的预期目标。
2.组织协商谈判。各级医保部门根据协商谈判方案，组织协商谈判。协商谈判时，双方就商谈事项进行充分沟通，达成一致意见。要对协商谈判过程进行记录并留存归档。协商谈判一般为双方谈判，特殊情况也可实行三方或多方谈判。原则上协商谈判应提前3个工作日通知对方。
3.签订协议或履行承诺。各级医保部门按照相关法律法规规定，公告商谈结果。根据需要和协商谈判结果，及时签订协议或承诺书，明确各方权利与义务。协议或承诺书具有法律效力。协议或承诺期内，双方要严格履行协议或承诺，违反协议条款或承诺的，按相关规定处理。如履行协议或承诺过程中因不可抗力等因素引起或发生违约行为的，可经双方协商，签订补充协议或终止协议。对无需签订协议书的，医保部门通过文件形式予以明确，并确保有效落实。
四、工作要求
(一)加强组织领导。要提高政治站位，加强组织领导，强化责任担当，结合工作实际，进一步细化协商谈判措施，形成认识上的最大公约数。
（二）建立监督机制。要建立完善的协商谈判监督机制，邀请各界人士对协商谈判全过程进行监督，加快形成与医疗保障改革相衔接的协商谈判氛围，构建公平、平等的协商谈判环境，形成更加和谐的医、患、保关系。
(三)加强宣传引导。要采取多种形式，加强医疗保障政策解读和宣传，凝聚社会共识，充分调动医药机构及药品和医用耗材生产企业的积极性，主动配合医疗保障制度改革，及时回应社会关切，合理引导预期。
(四)注重实际应用。各县（区）在医疗保障实际管理经办中，要充分发挥协商谈判制度作用，将协商谈判作为推动医疗保障管理服务能力提升的有效措施，结合协商谈判具体内容，积极组织开展协商谈判工作。
中卫市医疗保障局
2023年5月25日
来源：中卫市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-25