关于印发《江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》的通知

苏医保办发〔2023〕26号

各设区市医疗保障局：

为贯彻落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号），在全省统一规范开展定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作，省局研究制定了《江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》，现印发你们，请结合实际抓好贯彻落实。

江苏省医疗保障局办公室

2023年6月7日

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江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）

为贯彻落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号），在全省统一规范开展定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作（以下简称“绩效评价”），结合我省实际，制定本办法。

一、总体要求

坚持统一规范、公平公正、科学透明，建立健全管用高效的医疗保障基金绩效综合评价和专项评价工作机制，体现合理回报、激励先进，实现预算管理与绩效管理一体化，更好服务全省医疗保障制度改革大局。按照全省统一的指标体系、操作办法和工作流程，对全省各级各类定点医疗机构组织开展医疗保障基金使用绩效综合评价和药品耗材招采使用、医保支付方式改革专项评价，科学真实反映定点医疗机构工作情况，严格落实激励约束举措，推动定点医疗机构提升医疗服务质量和医保基金使用质效，更好发挥医保基金战略购买作用，更好满足参保人员基本医疗保障需求，切实增强参保群众在医保领域的获得感、幸福感和满意度。

二、评价内容和指标

（一）评价内容。根据医疗保障法律法规政策规定，结合医疗保障制度改革推进情况，围绕医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务提升等方面开展绩效评价。

1. 医保政策执行。医保政策事关参保人员切身利益。围绕定点医疗机构落地落实医保政策，全面完整、准确规范、及时有效执行医保目录和支付标准、医疗服务价格等开展评价，切实保障参保群众充分享受基本医疗保险各项权益。

2. 医保改革政策落地。医保改革需要定点医疗机构的全面深度参与和实践。围绕定点医疗机构协同推进DRG/DIP支付方式改革、药品耗材招采改革、国家医保谈判药管理改革等重大改革开展评价，着力推进医疗保障和医药服务协同发展和治理。

3. 医保基金管理使用。定点医疗机构是医保基金使用的第一道关口。围绕定点医疗机构贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规、开展总额预算全流程管理、规范使用医保基金等开展评价，切实提升医保基金使用效率和管理效能。

4. 医保标准化信息化建设。医保标准化信息化是提升医保管理精细化水平的重要抓手。围绕定点医疗机构全面落实医保信息业务编码并实现动态维护、全面及时对接医保信息系统各功能模块、实现医保各项业务间的数据贯通、医保信息化应用落地等开展评价，持续提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

5. 医保管理服务提升。管理服务效能是衡量定点医疗机构医保工作的重要指标。围绕定点医疗机构为参保人员提供优质的诊疗服务和医保服务、落实医保协议管理要求、处理与医保相关的投诉举报、提升人民群众的满意度等开展评价，共同为参保人员提供优质、便捷、高效的医保服务。

（二）指标体系。根据评价内容，将定点医疗机构分为有住院服务和没有住院服务两大类，省局统一制定年度医保基金使用绩效综合评价指标体系（见附件1、附件2），对各定点医疗机构进行百分制量化评价，并确定部分指标为全省监测指标。同时预留10%由各设区市根据年度重点特色工作制定相关绩效评价指标。指标体系根据年度工作进行动态调整，省局每年4月底前形成年度评价指标体系印发各设区市，各设区市5月底前具体细化后形成评价评分标准，并主动向定点医疗机构公开。

三、组织实施

绩效评价工作由省局统一部署，各设区市成立绩效评价工作领导小组和专项工作小组统一在设区市范围内组织推进，各县（市、区）成立区域专项工作小组按要求做好相关工作。

（一）时间安排。绩效评价工作按照年度实施，评价年度为上一年度1月1日至12月31日。每年2月初启动，原则上3月底前确认评价结果、对外公示，并在年终清算过程中落实激励约束举措。

（二）工作程序。各设区市专项工作小组制定年度绩效评价实施方案，报设区市绩效评价工作领导小组同意后，启动设区市范围内定点医疗机构绩效评价工作。

1. 定点医疗机构自评申报。各县（市、区）区域专项工作小组指导区域范围内各定点医疗机构对照评价指标体系，完成评价年度医保基金使用绩效情况的分析评估，将自评结果报送各区域专项工作小组。

2. 县（市、区）初审。各县（市、区）区域专项工作小组组织工作专班，通过全省统一的医保信息平台、日常管理台账等渠道采集各定点医疗机构相关数据，将各定点医疗机构自评结果进行大数据比对，必要时组织现场抽查，对区域内定点医疗机构自评得分进行审核，形成本区域定点医疗机构年度绩效评价初审结果，并反馈各区域内定点医疗机构，接受定点医疗机构申诉反馈。鼓励有条件的设区市组织所辖县（市、区）开展集中交叉初审。

3. 设区市确认评价结果。设区市专项工作小组根据评价结果和相关材料，通过专家论证等形式进行复核复审，形成最终评价结果提交工作领导小组审定。评价结果反馈定点医疗机构，并及时以适当形式向社会公布，同时报送省局。

四、结果应用

绩效综合评价结果是医疗保障部门对定点医疗机构年度医保管理工作的重要评价标准。要将绩效评价结果与定点医疗机构预留质量保证金分配、医保服务协议续签、信用等级评定等挂钩。要根据绩效综合评价结果，全额统筹分配所有定点医疗机构预留的质量保证金，质量保证金具体分配办法可参考《定点医疗机构医保质量保证金分配办法》（见附件3）。绩效评价结果和资金分配方案经设区市绩效评价工作领导小组审定后在一定范围内公示，公示无异议后在年度清算中落实。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各设区市要进一步统一思想，充分认识开展基金使用绩效综合评价的重要性和复杂性，加强组织领导，压实工作责任，全面落实全省统一要求，并结合实际细化落实，确保2023年起按本办法组织实施定点医疗机构医疗保障资金使用绩效综合评价工作。各设区市原制定的定点医疗机构年度考核、协议考核等同步调整至绩效综合评价，不再重复开展考核。

（二）强化日常管理。各设区市要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。要根据本办法及时调整定点医疗机构医疗保障服务协议内容，定期发布相关指标落实情况通报，促进定点医疗机构加强内控管理。对绩效评价中发现的问题，要指导督促医疗机构及时采取措施整改落实到位。

（三）夯实数据基础。各设区市要充分发挥全省统一医保信息平台作用，尽可能从平台采集使用相关数据。对定点医疗机构制度建设、服务质量、政策执行等需要现场核实的指标开展线下评价时，扣分项要及时固化相关证据材料。要指导督促定点医疗机构按要求提供年度绩效自评申报各项数据及材料，确保数据真实准确。

（四）推动结果共享。各设区市要加强与相关部门协调联动，建立绩效评价信息和结果部门共享机制，将绩效评价结果推送至相关部门，探索作为定点医疗机构重大改革试点、高质量发展评价的依据和参考，不断拓展绩效评价结果应用范围。

（五）严肃工作纪律。各设区市要全程主动接受定点医疗机构和纪检监察等部门的监督，保证评价过程和评价结果的公开透明。要坚持科学评价，注意方式方法，综合评价和专项评价应同时部署，同步推进，一次完成，避免增加定点医疗机构负担。要加强宣传引导，加强对评价办法的解读，为定点医疗机构健康发展营造良好舆论环境。

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来源：江苏省医疗保障局
发布：2023-06-07