关于印发《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》的通知

各区、县人民政府，高新区管委会，市级各部门：

《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》已经自贡市第十八届人民政府第32次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

自贡市人民政府

2023年6月20日

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自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法

第一章 总则

第一条 为进一步健全完善我市基本医疗保险和生育保险制度，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险和生育保险制度设计应遵循以下要求：

（一）坚持制度引领，建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系；

（二）坚持保障水平与我市经济社会发展水平相适应，实事求是确定保障范围和标准，做到应保尽保、保障基本，既尽力而为又量力而行；

（三）坚持公平与效率相结合，权利与义务相适应，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。

第三条 市、区（县）人民政府将基本医疗保险和生育保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对基本医疗保险和生育保险事业的投入，统筹协调医保、医疗、医药制度改革，逐步提高参保人员的基本医疗保障和生育保障水平。加强对基本医疗保险和生育保险法律、法规、规章和政策的宣传，鼓励、引导全民参保。

第四条 医疗保险行政主管部门负责基本医疗保险和生育保险管理工作。医保经办机构负责基本医疗保险和生育保险参保登记、权益记录、待遇核算等经办管理和服务工作。

财政、税务、卫生健康、市场监管、教育体育、公安、民政、人力资源社会保障、退役军人、统计、乡村振兴、残联等部门密切配合，履职尽责，共同做好基本医疗保险和生育保险工作。

第五条 基本医疗保险和生育保险实行市级统筹，全市统收统支，统一核算，统一管理，统一调度使用。

基本医疗保险分为职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），按照保障水平与缴费挂钩的原则，分类保障职工和居民。

职工医保和生育保险合并实施，两项保险参保同步登记、基金合并运行、统一征缴管理、经办服务一体化。

第二章 职工医保和生育保险参保管理

第六条 本市所有用人单位及其从业人员应当参加职工医保，参加职工医保的单位在职职工同步参加生育保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工医保。

第七条 职工医保基金（含生育保险基金，下同）由统筹基金和个人账户构成。职工医保基金的来源：

（一）参保单位缴纳的职工医保费、生育保险费；

（二）参保单位职工缴纳的职工医保费；

（三）灵活就业人员缴纳的职工医保费；

（四）基金利息、滞纳金和违约金收入；

（五）法律法规规定的其他筹集资金。

第八条 职工医保建立统账结合和单建统筹两种参保缴费制度，按统账结合参保的，建立个人账户；按单建统筹参保的，不建立个人账户。

第九条 单位职工医保费由用人单位和职工共同缴纳，生育保险费由用人单位缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数、职工个人以上年度本人工资作为缴费基数，并以全省上年度城镇全部单位就业人员平均工资（以下简称上年度省平工资）作为缴费基数下限。

按统账结合方式参保的，单位缴费比例为8.4%（职工医保7.5%、生育保险0.9%），个人缴费比例为2%。

按单建统筹方式参保的，单位缴费比例为6.9%（职工医保6%、生育保险0.9%），个人不缴费。

第十条 用人单位应当自行申报、按月足额缴纳职工医保费，职工应当缴纳的职工医保费由用人单位代扣代缴。单位申报的缴费工资总额按国家统计局规定的工资总额口径核定。用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，按规定加收滞纳金。用人单位逾期不缴费的，医保经办机构从欠缴的次月起，暂停该单位参保人员享受待遇，待单位补缴后，按规定补享受待遇。

第十一条 灵活就业人员以上年度省平工资作为职工医保缴费基数。按统账结合方式参保的，缴费比例为9.5%；按单建统筹方式参保的，缴费比例为6%。

第十二条 灵活就业人员可按年或按月缴纳职工医保费，按年缴费的，应于每年一季度缴纳当年的职工医保费。

第十三条 职工医保设置最低缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到20年且本市缴费年限达到15年（2010年9月30日前男已满50岁、女已满40岁的，累计缴费年限达到15年且本市缴费年限达到10年）的，不再缴纳职工医保费，享受职工医保退休待遇。

第十四条 参保职工达到法定退休年龄时，职工医保缴费年限不足最低缴费年限的，可以上年度省平工资为基数一次性清算至最低缴费年限。其中，在职工劳动关系存续期间应参未参年限的职工医保费，由用人单位和职工本人按规定比例共同补缴。未能一次性全额清算缴纳职工医保费的，也可以逐年缴费，待全额缴足最低缴费年限后，享受退休医保待遇。

企业因解散、被宣告破产或者其他法定事由需终止时，对因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，以伤残津贴为基数，按照本办法第九条规定的缴费比例清算至法定退休年龄。

第十五条 统账结合和单建统筹参保方式可以相互转换。单建统筹转统账结合的，从按统账结合缴费当月起划拨个人账户。参保人员可以选择是否补缴以前年度单建统筹与统账结合的差额，若补缴，以补缴时单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准计算补缴金额。在办理退休清算时，其统账结合的缴费年限达到本办法第十三条规定的最低缴费年限，方可享受统账结合退休医保待遇。

第十六条 参保人员与用人单位终止或解除劳动合同时，用人单位或参保人员应及时到医保经办机构结清相关费用，办理变动手续。

参保人员死亡，其单位或亲属应及时到医保经办机构办理医疗保险待遇终止手续。

参保人员符合享受退休待遇时，用人单位或参保人员应及时到医保经办机构办理退休手续。

第三章 居民医保参保管理

第十七条 居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

第十八条 居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式，居民医保基金全部纳入统筹基金。居民医保基金来源：

（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）基金利息和违约金收入；

（四）法律法规规定的其他筹集资金。

第十九条 居民医保由各区（县）人民政府组织征缴，做到应保尽保。

第二十条 居民医保个人缴费标准按照国家、省相关规定执行，每年由市医保局、市财政局和市税务局公布。居民医保财政补助标准按国家、省、市规定执行。

第二十一条 居民凭户口簿、居民身份证或社会保障卡等有效证件到户籍所在地（居住地）村委会、居委会等办理参保登记手续后，按规定渠道缴费。

特殊困难群体由户籍所在地区（县）民政、残联、乡村振兴、退役军人事务管理等部门按职责核定其身份信息，由区（县）人民政府指定的职能部门申报资金并组织参保，所需资金由区（县）人民政府统筹安排。

第二十二条 居民医保实行按年度一次性预缴费，所缴基本医疗保险费在进入待遇享受期后不予退还（含被征地安置人员的一次性缴费）。原则上每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期，城乡居民应在集中参保缴费期内足额缴费。

第二十三条 具有本市户籍的特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象等困难群体参加居民医保，个人缴费部分由医疗救助资金实行分类资助，具体按照自贡市重特大疾病医疗保险和救助相关规定执行。

第二十四条 具有本市户籍的Ⅰ级Ⅱ级残疾人、纳入重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员在我市参加居民医保的，由区（县）人民政府全额代缴。

第二十五条 按城镇人口安置的被征地农民，由实施征收的县级以上人民政府按照征收土地补偿安置方案依法批准当年度的居民医保个人缴费标准，以征收土地补偿安置方案依法批准之日为基准日，按年龄一次性为被征地农民缴纳相应年限的居民医保费。因征地部门手续办理滞后等原因跨年度为被征地农民办理一次性缴费的，按办理当年的居民医保个人缴费标准计算缴费金额。

男年满60周岁、女年满50周岁的，一次性缴纳15年的居民医保费；男年满40周岁未满60周岁、女年满35周岁未满50周岁的，一次性缴纳10年的居民医保费；男40周岁以下、女35周岁以下的，一次性缴纳5年的居民医保费。

第二十六条 职工医保和居民医保可以相互转换。其中，居民医保参保人员在当年待遇期满后方可转为灵活就业人员参加职工医保。

第四章 统筹基金待遇享受期

第二十七条 初次参加职工医保或未连续2年参加基本医疗保险切换参保关系的人员，连续足额缴费满6个月后享受待遇。

第二十八条 参保职工生育或实施计划生育手术时，在我市连续足额缴纳生育保险费满6个月的，按规定享受生育保险待遇。用人单位如发生欠费，按规定补缴后，视同连续缴费。

第二十九条 在集中缴费期内参加居民医保的、农村低收入人口等特殊群体参加居民医保的，不设待遇享受等待期。

集中缴费期外参（续）保，缴纳当年居民医保费的，从缴费之月起满6个月后享受待遇。

新入学的大中专院校、高（中）职学校在册学生，自入学之日起60天内缴纳当年居民医保费的，从入学之日起享受待遇；新生儿自出生之日起90天内缴纳当年居民医保费的，从出生之日起享受待遇；退役军人自退役之日起90天内缴纳当年居民医保费的，从退役之日起享受待遇；监所服刑人员自刑满释放之日起90天内缴纳当年居民医保费的，从刑满释放之日起享受待遇。

第三十条 职工医保参保人员（含办理转移接续的）中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费3个月以上的，从重新缴费之月起满6个月后享受待遇。

参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费3个月以上的，从重新缴费之月起满6个月后享受待遇。

第五章 基本医疗保险待遇

第三十一条 按统账结合方式参加职工医保的，按月划拨个人账户。个人账户具体划拨标准和使用范围按照自贡市职工医保门诊共济保障相关规定执行。个人账户的计息按照国家相关规定执行。

第三十二条 参保人员在基本医疗保险定点医药机构发生的门（急）诊、住院等医疗费用，符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围（简称报销范围）的，按照规定从统筹基金中支付。甲类药品和项目全部纳入支付范围，乙类药品和项目按比例纳入支付范围，乙类药品和项目纳入支付范围的具体比例另行规定。

（一）普通门（急）诊待遇。

建立健全职工医保门诊共济保障机制，职工医保门诊共济保障待遇等按照自贡市职工医保门诊共济保障相关规定执行。

建立健全居民医保门诊统筹制度，参保居民在基本医疗保险定点医疗机构（以下称定点医疗机构）发生的符合报销范围的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用，纳入统筹基金支付范围，普通门诊医疗费用按70%报销，一般诊疗费用按100%报销，一个年度内每人最高支付限额为130元。由市医保局和市财政局根据经济发展水平和基金收支情况适时调整支付比例和年度支付限额。

参保人员急诊死亡或急诊转入住院治疗的急诊医疗费用，按住院政策从统筹基金中支付。

（二）门诊慢特病待遇。

参保人员患慢性病需长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。门诊慢特病管理办法由市医保局、市财政局等部门另行制定。

（三）高血压糖尿病待遇。

参保人员患高血压、糖尿病（未纳入门诊慢特病的）并采取药物治疗的，其门诊药品费用纳入统筹基金支付范围。具体管理办法由市医保局、市财政局等部门另行制定。

（四）住院医疗保险待遇。

参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，起付线以上的费用由统筹基金按比例报销。起付线按每次住院计算。具体起付线、报销比例如下：

第三十三条 参保人员因恶性肿瘤放（化）疗，肾功能衰竭血液透析，地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的，一个年度内个人只承担一次起付线费用；其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用。日间手术免起付线费用。

第三十四条 参保人员市内转诊转院，应遵循分级诊疗原则，在一个治疗过程中根据病情需要可以双向转诊，起付线和报销比例按下列规定执行：

（一）由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，实行起付线补差；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计算起付线。

（二）未按规定办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合报销范围的住院医疗费用，报销比例降低5%。

第三十五条 异地住院医疗费用按以下规定进行报销：

（一）异地长期居住或者临时外出就医的参保人员在异地就医实行登记备案管理。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（二）异地长期居住人员在备案地住院发生的符合报销范围的医疗费用，按市内住院政策报销。异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，执行市内住院报销政策。

异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院发生的符合报销范围的医疗费用，职工医保、居民医保报销比例较市内医疗机构降低7个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，职工医保报销比例较市内医疗机构降低12个百分点，居民医保报销比例较市内医疗机构降低17个百分点。

（三）外出读书或实习的学生在读书或实习所在地定点医疗机构住院治疗，按市内住院政策报销。

第三十六条 未参加生育保险或参加生育保险但不符合生育保险待遇享受条件的职工医保、居民医保参保人员发生的生育（实施计划生育手术）住院医疗费用，按规定纳入基本医疗保险报销范围。

第三十七条 一个年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为26万元，居民医保统筹基金最高支付限额为13万元。根据基金运行情况和经济发展水平等因素需调整统筹基金最高支付限额时，由市医保局、市财政局共同确定。

第三十八条 以下情形不能在基本医疗保险基金中报销：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六章 生育保险待遇

第三十九条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目医疗费用。生育保险待遇不计入职工医保年度最高支付限额。

第四十条 参保职工住院分娩发生的符合报销范围的医疗费用，起付线按照职工医保起付线的50%执行，起付线以上费用按照本办法第三十二条职工医保规定的比例报销。

参保职工因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合报销范围的住院医疗费用，按规定在职工医保中报销。

第四十一条 参保职工实施计划生育手术发生的医疗费用，实行定额支付，实际医疗费用低于定额支付标准的，按实际医疗费用支付。具体定额支付标准为：怀孕4个月以下流产的600元，怀孕4个月以上不满7个月引产的1600元，怀孕7个月以上引产的2500元，宫内放置（取出）节育器400元，避孕药皮下埋植（取出）术150元，输精管结扎术1000元，输精管吻合术、输卵管结扎术、输卵管吻合术2500元。定额支付标准根据基金运行情况和社会经济发展水平等，由市医保局、市财政局适时调整。

第四十二条 参加生育保险的男职工，其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险，或者虽已参保但未达到待遇享受条件的，其发生的生育住院医疗费，按照规定标准的50%报销。

第四十三条 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口与计划生育条例》关于产假和生育假的规定执行。

第四十四条 对财政供养人员（含工资来源于财政性资金的机关事业单位临聘人员），不支付生育津贴，用人单位按原工资渠道保障职工产假期间的待遇；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴由医保经办机构支付给用人单位，用人单位按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。

第四十五条 下列医疗费用不纳入职工医保（生育保险）统筹基金支付范围：

（一）未经医保经办机构批准，在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用（急诊抢救除外）；

（二）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）和治疗不孕不育症所发生的费用；

（三）因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；

（四）婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

（五）在境外就医的费用。

第七章 基金监督管理与风险控制

第四十六条 基本医疗保险基金按规定纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。严格执行社会保险基金财务制度，职工医保基金和居民医保基金分账核算，生育保险基金并入职工医保基金，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。

第四十七条 基本医疗保险基金实行年度预算管理，严格执行预算管理有关规定，科学编制年度预算并严格执行。按照“统一收支、分级负责，权责对应、合理分担”的原则，建立权利与义务相对应、事权与支出责任相匹配、激励与约束相结合的责任分担机制，合理确定市、区（县）人民政府对基金缺口的分担办法。因区（县）未完成年度保费收入预算、违规支出等造成基金减收增支形成的管理性缺口由区（县）人民政府承担。具体由市医保局、市财政局结合实际进行研究确定。

第四十八条 医保行政部门要切实加强基金监督管理，完善纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医保经办业务，依法查处违法使用医保基金的行为。财政部门与医保、税务等部门密切配合，强化基金预算绩效管理，提升基金使用效益。

第四十九条 医保经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，确保基金安全运行。要按照内部控制要求，合理设置工作岗位，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制约、随机抽查的管理机制。按规定落实服务协议管理、待遇审核和费用监控等责任，健全基金定期运行分析制度和基金管理预警分析制度。及时编制基金预、决算，按照职责分工和社会保险基金财务、会计制度进行会计核算，定期向社会公开基金收支、结余等情况，接受社会监督。

第八章 服务管理与结算

第五十条 医保经办机构应公开协议管理的医疗机构和零售药店的基本条件，通过协商谈判将符合条件的医药机构纳入基本医疗保险协议定点管理范围，并签订服务协议，明确双方的权利义务和违约责任追究办法。医保协议管理的医药机构实行动态管理，并建立退出机制。

第五十一条 定点医疗机构、定点零售药店（以下称定点医药机构）应当明确内设医保工作机构，确定基本医疗保险和生育保险专（兼）职工作人员，按协议要求履行基本医疗保险管理和服务职责，按照医保管理的要求建立健全本单位信息管理系统，实现与医保经办机构联网结算和信息实时共享。

第五十二条 定点医疗机构应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度，应当优先在规定的基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务，优先使用国家集中带量采购的药品和器械。除急诊、抢救等特殊情形外，在向参保人员提供医保基金支付范围以外的医药服务时，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第五十三条 定点零售药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度，保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务。

第五十四条 完善医保医师制度，建立医保医师库，加强医保对医疗服务行为事前、事中、事后监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第五十五条 参保人员在联网即时结算的定点医药机构发生的符合基本医疗保险、生育保险基金支付范围的医药费用，属于个人承担的部分，由定点医药机构与个人结算；属于基本医疗保险、生育保险基金支付的部分，由各级医保经办机构与定点医药机构结算。参保人员在定点医药机构就医、购药应当持本人社会保障卡或医保电子凭证，定点医药机构应核实就医或购药人员的身份。

第五十六条 参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用和在不能即时联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构结算。

第五十七条 依托国家、省医疗保障信息平台，各相关部门建立工作协调配合机制，确保基本医疗保险、生育保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等在一个平台并联审批、即时结算，实现“一站式”服务。

第五十八条 结合基本医疗保险基金预算管理全面深化医保支付方式改革。按照定点医药机构属地管理原则，实行定点医药机构的基本医疗保险费用由属地医保经办机构结算。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

第五十九条 加强诚信体系建设，建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用评价制度，运用信用评价结果开展分级分类监管。

第九章 法律责任

第六十条 各级医疗保障行政部门、医保经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保单位和参保人员违反基本医疗保险政策规定的，依据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规予以处理。

第六十一条 医保、卫生健康、市场监管、公安、税务、人力资源社会保障、民政等部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的沟通协调和信息共享机制。

第十章 附则

第六十二条 完善职工大额医疗费用补助制度，通过向商业保险机构投保的方式，对参保职工经职工医保、生育保险报销后符合规定的医疗费用进行再保障。鼓励参加职工医保的人员参加职工大额医疗费用补助。具体征缴和待遇享受管理办法由市医保局另行制定。

第六十三条 完善居民大病保险制度，通过向商业保险机构投保的方式，对参保居民经居民医保报销后符合规定的医疗费用进行再保障。所需资金在居民医保基金中列支，参保居民个人不缴费。

第六十四条 本办法所称一个年度指一个自然年度，为公历1月1日至12月31日。

第六十五条 本办法自2023年8月1日起施行，有效期五年。《自贡市人民政府关于印发〈自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）〉的通知》（自府发〔2018〕17号）、《自贡市人民政府关于印发自贡市居民基本医疗保险办法的通知》（自府发〔2019〕15号）、《自贡市医疗保障局 自贡市财政局关于印发〈自贡市生育保险待遇支付办法〉的通知》（自医保发〔2020〕66号）同时废止。本办法实施期间，国家和省另有规定或遇重大政策调整，从其规定。