兰州市医疗保障基金社会监督员制度
为了推进社会监督常态化，动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等规定，结合我市实际，制定本制度。
第一条 本制度所称的医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指通过公开选聘和直接聘用，义务参与兰州市医疗保障基金监管工作的社会各界人士。
第二条 社会监督员应当具备下列条件：
（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规规章，具有较强的社会责任心和正义感；
（二）支持医疗保障事业，熟悉医疗保障政策法规，热心社会公益，愿意无偿参加医疗保障基金监督工作；
（三）具有履行医疗保障社会义务监督工作的相适应的健康状况、综合素质和能力要求，其中具有医药、法律、信息、财务方面工作经历者优先；
（四）坚持原则、诚信公道，无不良信用记录；
（五）年满18周岁以上，并已参加兰州市基本医疗保险的人员；
（六）医疗保障部门规定的其他条件。
第三条 社会监督员的聘用分为公开选聘和直接聘用两种方式：
（一）公开选聘。市医疗保障局在新闻媒体、医疗保障公众号上发布选聘信息，符合条件的人员按规定填报相关信息报名，市医疗保障局根据聘用条件，结合报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况进行选聘。
（二）直接聘用。由人大、政协、相关政府部门、街道社区、行业部门和新闻媒体分别推荐人大代表、政协委员、相关部门工作人员、街道、行业代表、媒体工作人员等若干名作为特邀监督员进行直接聘用。
第四条 选聘社会监督员时，申请人或被推荐人应当填写医疗保障基金社会监督员登记表（见附表），并承诺填写内容真实、有效。确定聘用人员由市医疗保障局统一颁发聘书及“医疗保障基金社会监督员证”。聘用期内社会监督员相关信息变更时应当及时向市医疗保障局基金监管科报备。
第五条 社会监督员的名额根据工作需要确定，实行聘任制，聘期两年。
聘期内因本人或其他原因不适宜担任社会监督员的，予以解聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。
第六条 社会监督员的工作职责：
（一）宣传有关医疗保障法律法规和政策规定，参与兰州市医疗保障制度运行情况的调查研究；
（二）收集社会各界对本市医疗保障工作的相关意见建议，反映定点医药机构和参保人员的意见和建议；
（三）监督经办机构及其工作人员对医疗保障基金管理及经办服务、工作作风、廉洁自律等情况；
（四）监督定点医药机构及其工作人员、参保人员医疗保障基金的结算、使用情况；
（五）向医疗保障部门反映在监督过程中发现的经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员各种违法、违规、违约、违纪等行为；
（六）受邀参加医疗保障部门组织的医疗保障基金监管相关工作；
（七）参与医疗保障部门组织的其他社会义务监督活动；
（八）听取医疗保障部门、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的通报。
社会监督员可以将监督意见以书面、电话或电子邮件等形式向市医疗保障局反馈。
第七条 社会监督员应当遵守下列工作纪律：
（一）监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行；
（二）监督活动应当客观公正，不得利用社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益，不得以履行监督职责为由从事与义务监督无关的活动；
（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；
（四）在监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；
（五）在开展义务监督活动中不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物；
（六）独立进行监督时，发现问题要及时与医疗保障部门联系，客观、公正地反映存在的问题；
（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。
第八条 社会监督员由市医疗保障局负责管理。市医疗保障局基金监管科负责与社会监督员的日常联系。
第九条 市医疗保障局在日常管理中，为社会监督员组织下列活动：
（一）原则上每年召开1次社会监督员会议,报告医疗保障工作情况，表彰优秀社会监督员，听取社会监督员的意见、建议；
（二）邀请社会监督员参加医疗保障知识和政策培训，及时提供最新医疗保障政策法规文件等资料；
（三）根据监督检查工作需要，邀请社会监督员参加检查、考核活动；
（四）邀请社会监督员参与政策制定，向社会监督员征求政策意见，参加政策座谈、政策说明会等；
（五）邀请社会监督员参加医疗保障政策宣传、宣讲、医疗保障经办工作体验等活动。
第十条 社会监督员在聘期内有违反本制度第七条规定的，市医疗保障局可以立即解聘。对有违法违纪行为的，移交相关部门进一步调查处理。
第十一条 社会监督员聘任到期后，在本人愿意、条件符合的情形下，可以续聘。
第十二条 每年年底由市医疗保障局对社会监督员的工作进行评议，对作出显著成绩的社会监督员，由市医疗保障局给予表彰，并发放表彰证书。
第十三条 社会监督员发现涉及医疗保障领域违法违规问题、线索应当及时向医疗保障部门移交，经查属实，符合《兰州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》中的奖励条件的，按规定给予奖励。
第十四条 本制度自印发之日起实施，由兰州市医疗保障局负责解释。2020年11月27日《兰州市医疗保障局关于印发兰州市医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）的通知》（兰医保函〔2020〕26号）废止。
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来源：兰州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-04