甘肃省 关于建立完善紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式的通知

甘医保发〔2023〕51号

各市州医保局、财政局、卫生健康委，兰州新区民政司法和社会保障局、财政局、卫生健康委，甘肃矿区医保局、财政局、卫生健康委：

按照《甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组关于印发〈甘肃省深入推广福建省三明市经验进一步深化医药卫生体制改革的若干措施〉的通知》（甘医改发〔2022〕1号）要求，现就紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“紧密型县域医共体”）医保支付政策有关事项通知如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕深化医疗保障制度改革决策部署，建立健全管用高效的医保支付机制，充分发挥医保基金战略性购买作用，引导医疗机构主动规范医疗服务行为，优化调节资源配置，推动紧密型县域医共体供给侧结构性改革，切实保障人民群众健康需求。

二、工作任务

（一）实行基本医保年度总额预算管理

1.协议签订。已建成的紧密型县域医共体可向当地医保经办机构提出按紧密型县域医共体纳入医保定点管理的申请，将符合条件的紧密型县域医共体纳入医保定点协议管理，不再与紧密型县域医共体内各成员单位分别签订协议。

2.预算总额。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则科学确定预算总额，以预算年度上一年度筹资金额在扣除大病保险基金、风险调剂金和职工个人账户基金等后为基础，结合县域历史医保基金使用、预算年度医保基金筹资预算、医保部门监督检查及考核等因素，通过谈判方式合理确定该预算年度紧密型县域医共体年度医保预算总额。预算总额由本地住院预算基金、县域外异地就医预算基金、谈判药品预算基金、门诊统筹预算基金、门诊慢特病以及“两病”门诊管理预算基金等基本医保预算基金组成，其中，紧密型县域医共体本地住院预算基金统一按照全市（州）DRG/DIP区域总额进行预算。各统筹区医保部门制定紧密型县域医共体下职工医保基金和城乡居民医保基金的总额预算管理办法，协同做好紧密型县域医共体与其他医药机构总额预算的衔接。年初，医保经办机构按规定向紧密型县域医共体牵头医院拨付医保周转金。

3.结算清算。医保经办机构每月与紧密型县域医共体牵头医院进行医保基金使用结算，年终统一进行清算。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，年终清算出现结余或超支的，应对结余或超支的原因进行分析，厘清责任，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用或分担的比例可由各统筹区根据实际确定并动态调整，留用资金可作为紧密型县域医共体医疗服务性收入。对于确因政策调整等客观因素导致基金支出发生重大变动的，在确保医保基金安全的前提下，医保基金总额预算应给予合理调整。

（二）建立多元复合式医保支付方式

在紧密型县域医共体建立以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式。积极开展日间手术和日间诊疗、按床日付费、门诊按人头付费以及符合中医药特点的付费方式等医保支付方式改革，实行基层病种“同病同价”。统筹做好住院与门诊支付政策的衔接，逐步提高门诊保障水平，提升参保人员门诊就诊率，合理降低住院率。

（三）建立完善适应紧密型县域医共体的医保政策措施

1.支持双向转诊。紧密型县域医共体内双向转诊的住院患者，按照首诊医疗机构级别相应标准只计算一次起付线，执行就医医疗机构级别相应的收费标准、报销比例。

2.支持检查结果互认。紧密型县域医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认，核定为涉及诊治同种疾病的同类检验检查原则上不得在不同成员单位间重复进行，无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的紧密型县域医共体内部重复检查、检验费用医保基金不予支付。

3.支持统一采购。紧密型县域医共体牵头医院代表成员单位确定药品耗材采购计划，统一负责紧密型县域医共体内药品耗材的采购、配送与结算。

4.支持用药保障。在紧密型县域医共体内下级医疗机构就诊的患者，确因病情需要使用药品目录中上级医疗机构使用药品的，由上级医疗机构相关专科医师开具处方后使用，纳入医保报销。

三、工作要求

（一）加强部门协作。各地医保、财政、卫生健康部门要切实加强部门协作，完善配套政策，建立健全运行保障机制,与紧密型县域医共体建立协商谈判工作机制，充分考虑各成员单位的功能定位和发展，推动紧密型县域医共体内部建立健全与医保支付方式改革相适应的内部管理机制，促进形成共建共治共享的三医联动治理新格局。加强对紧密型医共体信息化建设的指导支持。各市（州）于2023年7月底前印发本地区建立完善紧密型县域医共体医保支付方式实施方案，并报送省医保局、省财政厅、省卫生健康委备案。

（二）加强考核管理。各地要坚持目标、问题、结果导向，建立紧密型县域医共体医保基金总额预算管理准入与退出机制，加强协议管理，明确紧密型县域医共体纳入医保总额预算管理的准入和退出标准；要针对紧密型县域医共体建立多部门联动的考核监管机制，从运行效率、医保基金使用、改革成效等多个维度对紧密型县域医共体开展日常稽核，建立与稽核结果相挂钩的奖惩机制；要探索创新建立紧密型县域医共体基金运行预警监测机制，合理确定监测指标，定期分析指标数据，对基金运行风险较大的地区，开展专项检查，确保医保基金安全。

（三）强化政策协同。各地要加强政策保障，健全紧密型县域医共体医保政策体系，将医保基金监管、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格和医保支付方式改革等协同推进，充分发挥紧密型县域医共体集合服务优势，引导紧密型县域医共体加强医防结合，放大改革效应，最大限度发挥医保基金使用效能，让群众切实感受到改革所带来的红利。

（四）强化绩效管理。建立紧密型县域医共体医保总额预算管理改革绩效考核机制，合理设定绩效目标，突出基金支出增长、住院次均费用、就诊率、参保群众自付比例、药品医用耗材集采、患者满意度等关键指标，做好年终紧密型县域医共体医疗费用绩效管理工作，确保改革取得实效。

（五）强化宣传引导。各地要加强对紧密型县域医共体医保支付方式改革工作的宣传引导，提升群众对试点改革工作的满意度以及医疗机构、医务人员参与改革的积极性，合理引导社会预期,努力营造良好的改革氛围，全力推动工作高质量完成，为我省紧密型县域医共体建设积累有益经验。

甘肃省医疗保障局

甘肃省财政厅

甘肃省卫生健康委员会

2023年6月11日

来源：甘肃省医疗保障局
发布：2023-06-11