九江市 关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法
九府办发〔2023〕6号
各县（市、区）人民政府，市政府有关部门，市直及驻市有关单位：
《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法》已经市政府第26次常务会议审议通过，现印发给你们，请抓好贯彻落实。
2023年7月3日
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关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为促进九江医保基金稳健运行，推动全市医保事业高质量发展，根据《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）《江西省人民政府办公厅关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》（赣府厅发〔2022〕32号）精神，结合我市实际，经市政府同意，提出如下实施办法。
一、总体要求
按照党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障工作的部署，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，全市基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医保管理服务等关键领域的改革任务。参保覆盖率稳定在95%以上，个人卫生支出占卫生总费用的比重保持在27%左右，全市医保基金实现当期收支平衡、略有结余，统筹基金累计结余可支付月数保持在6个月以上。
二、健全持续稳健的筹资机制
（一）积极推进参保扩面工作。统筹制定全市职工和居民参保计划，严格执行用人单位职工随单位参加职工基本医疗保险及大病保险政策，支持新就业形态群体便捷参保，鼓励引导灵活就业人员、个体工商户按规定参加职工基本医疗保险，逐步提高职工基本医疗保险参保覆盖面。除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民全部参加城乡居民基本医疗保险及大病保险。坚持和完善覆盖全民的基本医疗保险制度和政策体系，加强部门间数据共享，根据全市常住人口、就业人口等指标，科学合理确定参保扩面、基金征缴年度目标，并纳入各县（市、区）政府年度目标考核。（责任单位：市医保局、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市人社局、市市监局、市乡村振兴局、市残联、市数字经济发展中心、市税务局，各县〔市、区〕人民政府）
（二）全面清查参保信息数据。完善全市参保基础数据库，摸清参保底数，积极开展基本医保参保数据治理工作，通过信息比对、调查登记、数据集中管理和动态更新等措施，核准有效信息，解决重复参保、中断参保、未参保等问题。推进城镇职工和城乡居民全面、持续参保，完善基本医疗保险关系转移接续和待遇衔接制度。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局，各县〔市、区〕人民政府）
（三）调整完善医保征缴模式。按照国家统一部署，积极推进医疗保险费征缴模式改革，建立和完善政府组织、部门配合、上下联动、税务征收、强化考核的医疗保险征缴机制。2023年建立医保与税务部门定期协商制度，确定职工扩面征缴工作方案，设立医疗、税务征缴服务联合窗口，加快推进征缴模式的改革，2024年前全面实现缴费人自行向税务部门申报缴纳医疗保险费模式。（责任单位：市税务局、市财政局、市医保局、农业银行九江市分行）
（四）完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由政府、用人单位和个人三方共同筹资缴费，执行统一的基本医疗保险基准费率。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费和补助标准、征缴时间等执行全省统一规定。落实对符合条件的困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费分类资助政策，确保应保尽保。严格执行国家和全省确定的职工医疗保险的缴费基数和费率、城乡居民个人缴费、政府财政补助标准的政策，建立合理筹资缴费模式和机制。优化营商环境，方便群众和企业参保，推动医保基金收支规模、企业缴费水平和持续经营能力动态平衡。采取协议利率等多种形式提高基金收益，实现基金保值增值。（责任单位：市医保局、市发改委、市财政局、市税务局，各县〔市、区〕人民政府）
三、建立高效管用的运行机制
（五）全面落实待遇清单政策。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，规范基本医保支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题。将本市现有的与国家医疗保障待遇清单制度不一致和超出清单范围的政策清理完毕。梳理评估我市现行医保政策制度体系，根据九江经济发展水平和基金承受能力，调整完善城乡居民医疗保险和职工医疗保险（含生育保险）待遇保障政策，科学合理确定保障范围和标准。稳定基本医疗保险（含生育保险）住院待遇，稳步提高居民门诊统筹标准，建立职工门诊共济保障机制，做好门诊待遇与住院待遇的统筹衔接。规范城镇职工和城乡居民医保门诊慢特病病种，科学测算门诊慢特病报销比例和年度最高支付限额，完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。（责任部门：市医保局、市财政局）
（六）推动药品医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。全面执行国家以及省级集采中选结果，探索建立市级联盟集采新模式，不断扩大集采品种范围，推进公立医疗机构所需药品医用耗材在省级平台“应采尽采”，鼓励民营医保定点医药机构自愿参与，落实药品医用耗材集中带量采购医保资金结余留用政策。对集采品种实行医保基金与医药企业直接结算，进一步推进和规范直接结算模式。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫健委、市市监局）
（七）探索完善医疗服务价格动态调整机制。在国家医疗保障局、省医疗保障局指导下，积极开展九江医疗服务价格改革试点工作，努力形成可复制、可推广的九江医保改革经验。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，常态化受理审核新增医疗服务价格项目。建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服务价格行为，对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非公立医疗机构按照公平合法和诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫健委、市市监局）
（八）持续推进医保支付方式改革。按照全省推进医保支付方式改革三年行动计划要求，推进全市医保以DIP支付为主的多元复合式医保支付方式改革，在DIP支付政策框架范围内，支持紧密型县域医共体总额打包结算，促进医联体内合理就医，推动医疗机构高质量发展。（责任部门：市医保局、市卫健委、市财政局，各县〔市、区〕人民政府）
（九）强化医保服务协议管理。完善规范基本医疗保障定点医药机构协议管理办法，统一全市医药服务协议文本。认真落实国家医保局医疗机构、零售药店医疗保障定点管理暂行办法，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议履行和考核机制，突出医药服务行为规范、价值医疗和费用控制考核评价，完善定点医药机构动态调整机制。（责任部门：市医保局）
四、打造安全规范的监管机制
（十）加强基金预算管理和风险管控。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，实施预算绩效管理。对各县（市、区）基金当期结余、累计结余等关键性指标设置合理运行区间。有序推进绩效监控、绩效评价结果与专项资金分配挂钩，发挥绩效考核激励作用。依托全省医保信息平台，健全医保运行风险评估、预警和监测机制，开展基金中长期精算分析，健全基金运行监测分析和风险化解机制。健全医保基金运行内控机制，改进医保基金审核和支付流程，确保基金收支快捷、稳健、可控。强化财政、审计部门对医保基金预算执行、绩效管理情况的监督。（责任单位：市医保局、市财政局、市审计局、市税务局，各县〔市、区〕人民政府）
（十一）持续优化创新基金监管模式。压实各级政府主导责任和医疗保障部门监管责任，加强医保基金使用监督管理能力建设，依托乡镇（街道）等基层管理力量推行网格化监管，有序消除乡镇（街道）及以下监管盲点。推进医疗保障信息平台医保智能监管的应用，大力推动“互联网+监管”，健全日常稽核、智能筛查、专项检查、飞行检查、联合检查等相结合的检查制度，完善“双随机、一公开”检查机制。落实医保基金监管信用体系建设三年行动，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。压实定点医疗机构主体责任，将医保基金使用情况纳入公立医院综合改革效果评价范围。健全医疗保障社会监督员制度，落实举报奖励，规范举报线索督办和反馈。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市监局、市公安局、市发改委，各县〔市、区〕人民政府）
（十二）依法追究欺诈骗保行为责任。明晰医保监管权限、程序、处罚标准等，规范医保监管自由裁量权。完善医保基金监管联合整治和案件线索移送工作机制，加强医保部门与卫健、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、案件移送等工作机制，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。到2025年底，建立健全医保守信联合激励和失信联合惩戒制度，促进医药行业合规自律。（责任单位：市医保局、市司法局、市公安局、市检察院、市发改委、市审计局、市卫健委、市市监局，各县〔市、区〕人民政府）
五、做实保障有力的市级统筹机制
（十三）执行统一的医保制度。执行国家和全省统一的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度和医保基金支付“三个目录”政策。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金专户管理。规范大病保险、公务员医疗补助保险管理。加快推进九江“惠浔保”商业补充保险发展，健全多层次医疗保障体系，构筑和完善梯次减负功能。落实国家、省罕见病用药保障机制。（责任部门：市医保局、九江银保监分局、市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市总工会、市红十字会、市卫健委，各县〔市、区〕人民政府）
（十四）推动医保经办服务便利化。在市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办管理服务体系建设基本完成，医保经办服务事项纳入基层政务服务网点服务范围，经办服务人员配置和经费保障的基础上，继续按照省、市“放管服”改革和积极打造营商环境的工作要求，将更多资源、服务、管理下放到县级、乡镇、村级，持续推进医保服务示范点建设，提升医保服务精细化、标准化和规范化水平，建立覆盖全市的市、县级医保服务专厅，乡镇医保服务专窗，村级医保服务点的四级经办服务一体化格局。积极推进商业银行、保险公司、电信网点等社会力量参与医保经办管理服务的建设，形成以行政乡镇（街道）、村（社区）为网点，以银行、电信等为补充的医保服务保障一体化网络，通过帮办代办等便民服务打造医保经办“十分钟”服务圈，全力打通医保便民服务“最后一公里”。（责任部门：市医保局、市行政审批局、市财政局，各县〔市、区〕人民政府）
（十五）加快标准化和信息化建设。严格执行全国统一的医疗保障业务标准、编码标准和技术标准，力争2025年建成以人工智能、大数据、区块链为技术支撑，与国家医保信息平台兼容统一、便捷安全的医疗保障信息系统，实现医保系统和各项业务“一码通”。加强部门间数据有序共享，强化诊疗过程事前、事中、事后在线监管。推进医保电子凭证应用，不断丰富医保电子凭证应用场景，探索利用医保电子凭证开展互联网医院、互联网药店线上医保支付结算。推进智慧医保“村村通”工程，实现农村地区医保服务普及。推动医保经办数字化转型，优化医保在线服务功能，实现医保数据在系统内有序共享。实现医保决策数字化、管理精细化、服务智慧化。提升医保数据分析应用能力，探索利用区块链等新技术，推进医保关系转移接续顺畅便利。（责任部门：市医保局、市发改委、市卫健委、市数字经济发展中心，各县〔市、区〕人民政府）
（十六）优化简化经办流程。执行全省统一的医疗保障服务事项清单和办事指南，推进经办服务窗口实现基本医保、大病保险、医疗救助等一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化“互联网+医保”政务服务，完善优化“网上办”“视频办”“不见面办”。聚焦解决老年人等特殊群体运用智能技术方面遇到的突出困难，坚持传统服务与智能化创新并行。全面加强医保基金预算管理，掌握全市医保经办机构的预算执行进度，完善风险防控、财务管理与核算机制，提升医保基金使用效率。针对全市范围内参保人员在参保所在地以外发生的医疗费用，各县（市、区）医保经办机构之间相互转账、清算的现状，完善基金统收统支经办服务，由全市医保经办机构之间医保医疗费用的交叉互转转变成由市医保经办机构统一划转，提高经办效率，做优做实市级统筹。（责任部门：市医保局、市财政局、市行政审批局，各县〔市、区〕人民政府）
六、保障措施
（十七）加强组织领导。各县（市、区）、各部门要切实加强组织领导，充分发挥市深化医疗保障制度改革领导小组机制作用，将医保基金筹资、运行、监管等工作纳入领导小组年度工作要点进行常态化调度。各县（市、区）人民政府加大经费、人员保障力度。各县（市、区）医保部门要切实担负起促进医保基金稳健运行主体责任。各有关单位根据职责分工，密切协作配合，抓好贯彻落实。（责任部门：市深化医疗保障制度改革领导小组成员单位，各县〔市、区〕人民政府）
（十八）强化考核机制。建立各县（市、区）医保基金运行情况定期通报、提醒约谈机制，定期对各县（市、区）基金运行情况进行分析，对存在突出风险的予以通报并约谈当地政府以及有关部门负责同志。将各县（市、区）医保基金运行情况纳入全市高质量考核重要内容，推动责任压力逐级传导，确保各项任务落地落实。（责任部门：市医保局，各县〔市、区〕人民政府）
（十九）加大宣传力度。各县（市、区）、各部门要大力宣传医保高质量发展的重要意义，主动做好医保政策解读和经办服务宣传，提高群众参与度和知晓率。持续曝光欺诈骗取医保基金典型案例，严格落实举报奖励政策，引导机构和个人增强法治意识，自觉维护基金安全。充分调动各方力量支持，共同营造促进医保基金稳健运行、推动医保事业高质量发展的浓厚氛围。（责任部门：市医保局、市委宣传部，各县〔市、区〕人民政府）
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来源：九江市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-03