安康市 关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知

各县（市、区）医疗保障局、安康高新区卫健和医保局、恒口示范区卫健局：

为深入贯彻党的二十大精神，落实高质量项目推进年、营商环境突破年、干部作风能力提升年“三个年”和服务参保群众、服务市场主体、服务高质量发展“三个服务”活动要求，组织开展“医保基金监管安全规范年”行动，持续加大医保基金监管力度，进一步完善法治化、常态化基金监管长效机制，全面提升医保基金使用效能，现就做好全市2023年医疗保障基金监管工作安排如下。

一、指导思想

坚持以党的二十大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示，落实落细维护医疗保障基金安全政治责任。坚持以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为抓手，压实医保部门基金监管主责，落实定点医药机构基金使用主体责任，构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金监管体系。坚持以医保基金监管安全规范年行动为主线，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，进一步压紧压实基金监管任务。

二、主要任务

（一）营造宣传声势。按照国家和省医保局统一部署，以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例，组织参与国家医保局安全规范年短视频大赛，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围。

（二）强化协议监管。市医保局统一制定协议范本，各级医保经办机构要加强与定点医疗机构的谈判协商，尤其是要完善民营医疗机构协议，并严格落实协议备案审查。加强医保协议管理，实行定点医药机构动态管理机制，每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖。根据综合考核结果，对违反定点医药机构服务协议规定的，视情况责令限期整改或终止定点服务协议。确保日常监管实效。

（三）深化专项整治。聚焦违规收费、重复收费、分解项目收费、超标准收费、串换项目、过度检查、药品价格虚高等问题和群众反映集中问题以及上年度省、市移交违规线索自查整改情况等，以大数据预警分析、问题线索、社会舆情涉及的定点医药机构以及民营医疗机构为重点对象，组织开展覆盖全市各级医疗机构的专项整治和行政检查，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。

（四）强化智能监控。加快推进智能监管子系统的应用，力争年底前覆盖所有定点医药机构。完善智能监控知识库和规则库，优化智能审核流程，逐步扩大智能场景监管的覆盖范围，推进DRG支付方式改革的智能审核和监控，加强对定点医药机构的实时动态管理。

（五）推进依法行政。严格落实行政执法“三项制度”,规范落实行政执法裁量基准，加强医疗保障系统行政执法人员资格管理，加强执法人员教育培训，全面提升执法人员素质，全面推进严格规范公正文明执法。

（六）推进行业自律。建立全市医保信用评价制度，建立健全信用信息披露机制、守信激励和失信惩戒机制，发挥信用在提升医保基金监管效能方面的基础性作用。督促指导定点医药机构健全医保基金使用内部管理制度，规范定点管理。

（七）加强联合惩戒。充分利用全市医保基金监管联席会议机制，形成与公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管、药监等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，加大部门协调联动，积极开展联合执法，强化行刑、行纪衔接，做好联合惩戒、协同治理。

（八）完善监管体系。各级医保部门要积极争取党委政府支持，推进医保基金监管机构建设，强化专业人员配备，加大人员培训，不断提升专职机构监督检查能力。要进一步明确行政部门、专职机构、经办机构的职责职能，健全监管体系和监管网络，积极探索依托乡镇和街道等基层管理力量，开展网格化监管，逐步形成各司其职、互相衔接、合理有序的监管新局面。

（九）加强综合评价。各县（市、区）要按照基金监管综合评价指标要求，认真落实各项工作任务，组织开展基金监管综合评价，强化考核激励，加强跟踪问效。要严格按照要求定期报送日常监督检查、专项整治、要情报送和线索核查等进展情况的数据信息，并提高信息报送质量和时效。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）医疗保障部门要提高站位，把基金监管作为政治任务，加强统筹协调，结合实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施，严厉打击医保基金使用违法违规行为，确保2023年医保基金监管任务落实落细。

（二）深化责任落实。各县（市、区）要切实压实医保基金监管属地管理责任、医保经办机构协议管理责任和定点医药机构自我管理自律责任，持续加强辖区内经办机构和定点医药机构的检查，做好医保基金监管案例收集工作，公开曝光典型案例。

（三）加强督导检查。全面落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕 20号）和市政府办〔2021〕7号文件要求，积极争取党委政府支持，推动各级人民政府建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入目标考核，市医保局将加强日常考核督导和检查。

（四）完善保障措施。要进一步完善监督检查能力建设的保障措施，安排基金监管专项经费预算，按照省医保局、财政厅《关于〈向社会力量购买医保基金服务办法（试行）〉的通知》，动员有资质的社会力量参与监管，弥补监管力量不足，推动实现医保基金监管专业化、规范化、常态化。要完善要情报告制度，重大紧急要情要第一时间向省、市医保局报告。

安康市医疗保障局

2023年4月26日

来源：安康市医疗保障局/医疗保险经办处
发布：2023-07-05