天津市 关于印发《关于做好失能评定结论有效期满人员错峰评定工作的实施方案》的通知
各区医保局、市医保中心、各级委托经办机构：
为平稳有序开展错峰评定工作，市医保局制定了《关于做好失能评定结论有效期满人员错峰评定工作的实施方案》，经2023年第16次局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
市医保局
2023年5月15日
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关于做好失能评定结论有效期满人员错峰评定工作的实施方案
自2023年5月中旬起，我市长期护理保险（以下简称“长护险”）试点启动初期重度失能人员评定结论有效期相继期满。为积极应对失能评定高峰，平稳有序开展错峰评定工作，特制定本实施方案。
一、总体要求
（一）基本原则
坚持严把标准、严控流程，确保结论客观真实，守牢长护险“入口关”。坚持问题导向、需求导向，优化流程，讲求实效，保障重度失能人员权益。坚持统筹推进，分工协作、压实责任、合力攻坚，提升经办服务效能。
（二）工作目标
通过充实评定力量、错峰开展评定、严把评定标准、做好社会宣传等措施，高效有序开展重新评定工作，确保在10月31日前错峰完成5至10月失能评定结论集中到期的重度失能人员失能评定工作，稳妥应对评定高峰期，提升失能评定工作质量，维护参保人员权益和长护险基金安全。
二、工作任务
（一）确定错峰评定对象范围及结论生效规则
1.评定对象。对于失能评定结论为5、6级，评定结论2023年5月15日至2023年10月31日到期的参保人员，纳入本次错峰评定对象范围。
2.结论生效规则。对于重新评定结论生效日早于原评定结论到期日的，按原评定结论到期次日，重新评定结论生效。
按本实施方案规定时限完成重新评定申请的，失能评定结论延长至重新评定结论生效之日。未按规定时限完成重新评定申请的，失能评定结论到期日早于申请截止时间的，其失能评定结论延长至申请截止日期。
（二）充实失能评定工作力量
失能评定机构应针对本次评定高峰制定工作预案，确保在5月内兑现投标文件承诺的失能评定人员配备和专业化培训等工作。此项工作组织实施情况纳入考核内容并与失能评定质量保证金挂钩。失能评定培训机构应通过调整培训频次、增加师资力量、细化课程内容等方式，加强专业培训和考核力度，提升失能评定人员专业水平和业务能力。
（三）错峰受理失能评定申请
1.申请日期
根据评定对象是否正在享受待遇、服务方式以及评定结论到期时间，采取错峰方式，合理安排失能评定申请时间（详见附件）。评定对象应严格按照申请时间要求提交申请。
2.申请方式
对于机构护理评定对象，委托经办机构采取上门方式，在评定对象所在机构集中开展受理申请工作。对于居家护理评定对象，可到就近的经办窗口提交申请。评定对象应按照本市有关规定，提前准备好病历资料等相关材料，按照规定时限提交申请，确保及时完成重新评定申请，避免影响后期待遇。评定对象可通过线上预约排队功能，提前预约提交申请时间，减少等候、避免聚集，实现分流错峰。
（四）错峰开展失能评定工作
失能评定机构在接到评定派单后，应按规定及时安排评定人员进行上门评定，严格按照失能评定办法有关时限要求及时完成失能评定工作。失能评定机构应切实充实失能评定工作力量，严格把握失能评定标准和流程，保质保量完成失能评定工作，确保失能评定结论客观、真实、科学。
（五）加强失能评定工作质量管控
1.严把“自评申请关”。参保人员及申请人应严格按照政策及相关经办管理要求，实事求是开展失能状态自评，并提供规范、完整、真实、有效的申请材料。委托经办机构应通过申请受理、日常巡查、专项检查等工作，不断加强对参保人失能状况的稽核检查，对存在虚假申报的，一经发现，严肃处理。
2.严把“现场评估关”。失能评定人员应通过社区走访、量表评估等方式，对评定对象做好失能检查和问询记录，进行问询和检查，不得缺项、漏项，辅助工作人员进行全过程影像记录。采集相关信息于评定当日上传长护险信息系统。
3.严把“结论复核关”。失能评定机构组织其他失能评定人员，通过回看视频、查阅病历、联合审查等方式对现场评估情况及有关资料等进行统一复核，要切实压实复核责任。评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、投诉举报情况等纳入考核内容。
4.严把“异议复评关”。坚持严谨、严肃原则，委托经办机构组织失能评定专家妥善做好异议复评工作。区医保行政部门组织做好辖区异议复评信访投诉、社会维稳等工作。
（六）做好重新评定社会宣传引导
委托经办机构应针对本次重新评定工作开展线上线下多种形式宣传，通过印发明白纸、点对点发送短消息、送政策进社区等方式进行精准宣传，针对特殊情况开展走访调查，并指导定点护理机构做好解答、正确宣传，确保评定对象应知尽知。同时加强宣导解释，及时回应群众关切，积极引导，有效管控舆情。
三、组织实施
（一）加强组织领导，精心组织实施
各单位、各部门要将本次失能评定工作当做近期重点工作任务抓好落实，切实加强领导，周密部署安排，精心组织实施，确保长护险错峰评定工作有力有序有效开展。
（二）明确职责分工，做好协同配合
市医保局负责制定工作方案。区医保局做好辖区信访投诉、社会维稳工作。市医保中心指导委托经办机构做好错峰评定工作的统筹管理工作。委托经办机构负责本次错峰评定工作的组织实施、制定应急预案与措施，做好各类特殊情况的应对。失能评定培训机构负责评定人员培训及相关专业指导，失能评定机构负责评定工作的具体实施。各单位、各部门要加强协同配合，建立信息传达机制，形成工作合力，确保总体平稳有序。
（三）落实纪律要求，坚守廉洁底线
各单位、部门应严格遵守相关政策规定，严格工作纪律要求，坚守廉洁从业底线，依法依规实施评定。存在违法违规违纪行为，一经查处将严肃追究责任，并按程序进行通报。
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来源：天津市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-15