泰安市 关于加强基层医保服务体系建设提升管理服务效能的实施方案
泰医保发〔2023〕24号
各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、徂汶景区医疗保障工作部门，局机关各科室、各直属单位，市直及省属驻泰医疗机构：
现将《关于加强基层医保服务体系建设 提升管理服务效能的实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
泰安市医疗保障局
2023年4月28日
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关于加强基层医保服务体系建设提升管理服务效能的实施方案
为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和山东省医保局《关于大力推进服务下沉 实现五级医保服务网络全覆盖的指导意见》要求，加快我市基层医保服务体系建设，构建统一的医疗保障经办管理体系，实现省市县乡村五级医保服务网络全覆盖，为参保群众提供医保“心级服务”，持续提升参保群众的获得感、幸福感、满意度，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，全面落实省、市医疗保障工作会议精神，围绕医疗保障阵地建设，实现医保“心级服务”，以“办实事、解民忧、惠民生”为工作主线，实施“十百千”强基工程，加快推动我市医疗保障事业高质量发展。
二、工作目标
大力推进经办服务下沉，实现市县乡村全覆盖，做到医保服务现场办、就近办、家门办，打造“15分钟医保服务圈”。实施阵地建设“十百千”工程，探索建立10类“医保之家”特色门店，优化提升100处医保经办服务窗口，规范提升1000家医保工作站（点）建设。开展标准化管理行动，推进医保服务规范化、便利化建设，2023年市、县医保经办机构全面提质增效，巩固提升标准化建设水平，全面推进基层医保工作站点扩面提标，乡镇（街道）医保工作站实现规范化；2024年将村（社区）等基层医保工作站点纳入规范化管理。不断深化医保经办服务流程再造，提高信息化服务水平，加快医保经办数字化转型，切实提升医疗保障经办服务能力水平。
三、工作任务
（一）健全服务体系，聚力服务下沉
依据《关于大力推进服务下沉 实现五级医保服务网络全覆盖的指导意见》《基层医保工作站（点）建设与服务规范》（DB37/T4564—2022）等，将站（点）建设延伸到群众一线，形成以在乡镇（街道）便民服务中心设立的医保工作站为重点，并积极稳妥将医保服务网络向村（社区）延伸，在具备条件的村卫生室或村级活动场所建立医保工作点，探索将村级医保服务纳入农村网格化服务管理；鼓励引导社会力量积极参与基层医保服务网络建设，在具备条件的“两定”机构、金融机构、企业、学校等建立医保工作站点，基础条件好、医保服务优的，探索创建“医保之家”，赋予更多更实医保服务职能。全面实现市县乡村医保全覆盖，真正打通医保服务“最后一公里”。
（二）实施分级管理，明确工作职责
1、市级医保经办机构在做好本级经办服务工作的同时，做好上级医疗保障经办服务政策的落地实施，强化对县（区）经办机构的指导管理，统筹推进经办服务顺利下沉，科学谋划站（点）建设，合理确定各类站（点）工作职责，统一制定各类医保工作站（点）工作制度、工作规范、工作流程、服务事项清单。
2、县级医保经办机构具体实施医保经办服务事项，发挥好服务托底作用，指导乡镇（街道）全面落实医保经办职能，做好对各类站（点）的管理、监督和培训工作。
3、乡镇（街道）便民服务中心医保工作站注重发挥服务城乡居民的区域中心作用，承担城乡居民基本医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审、医保帮扶对象信息核对、医疗救助手工报销材料受理、医保政策咨询、对本辖区内医保工作点的监督指导工作等业务。
（三）扩充服务职能，明确工作任务
基层医保工作站点依据设立主体，明确职能定位，在开展医保政策宣传和为参保群众开展帮办代办服务基础上，适当扩充服务职能。
1、在定点医疗机构设立的，承担异地就医备案和联网直接结算、门诊慢特病种（“两病”）认定、本院就医患者参保缴费信息查询、新生儿参保登记指导、生育保险待遇核准、手工报销医疗费材料代传、医保政策宣传咨询、医保电子凭证推广使用等与就医过程紧密相关的经办事项，长期护理保险定点医疗机构可开展长护险待遇申请，与医院医保办合署办公的医保工作站同步承担院内医保运行管理、医保费用审核结算等其他相应工作。
2、在村（社区）或村卫生室设立的，承担辖区居民参保登记、信息查询及变更、医疗救助待遇落实、异地就医备案、医保电子凭证推广、医保政策咨询、帮办代办等服务。
3、在定点药店、金融机构等设立的，承担政策宣传咨询、医保电子凭证推广、帮办代办等服务。
4、在企业、学校等设立的，承担参保登记、信息查询及变更、医保政策咨询、帮办代办服务等，并可根据自身服务能力增加医保服务范围。
（四）创建“医保之家”，助力服务“到家”
“医保之家”根据设立主体特点，将医保工作站（点）的职能实现变化扩充，赋予不同的医保职能。
1、工作理念。将医保“心级服务”理念融入“医保之家”，实现“三个转变”，即：由“管理”向“服务”转变，由“被动”向“主动”转变，由“办公式”向“场景式”转变。将“医保之家”打造成医保文化、医保品牌、医保故事的展示厅，医保服务、帮办代办、群众话医保的会客厅，政策宣讲、公益课堂、健康知识讲座的大讲堂。
2、推行路径。各县市区积极开展“医保之家”创建。选取部分医疗机构、企业、社区、学校打造首批“医保之家”。市直定点医药机构要积极创建，先行先试。对依托医疗机构建设的，探索赋予更多医保服务职能。在前期各县市区、功能区申报的创建77家“医保之家”基础上，要实现“四个全覆盖”，即：二级及以上定点医疗机构全覆盖、大学全覆盖、纳入全省“三个100工程”的单位全覆盖、全市重点规模企业全覆盖。
3、服务模式。积极创建“全生命周期”场景式服务。围绕帮办代办出生一件事、慢病一件事、长护一件事、生育一件事，“两病”一件事，让参保人员体验医保更贴心、更安心、更放心、更舒心、更暖心的“心级服务”。医保一件事，关乎参保人员身边事。大型医疗机构可以探索分病区创建微型“医保之家”。
（五）整合利用资源，确保工作效率
医保工作站（点）建设应根据人口企业分布、经济发展水平，合理确定建设位置，配置相应经办力量，精准服务各类人群。畅通“网办”“掌办”“电话办”渠道，推进业务专网、自助服务终端延伸下沉，配置必要的网络环境和业务权限，依托政府网站、微信公众号等各类渠道，让群众有效了解各级经办机构位置、职能和联系方式，方便获取医保服务。开展“医保明白人”培训，培育医保“岱宗人才”，创新培训方式，建立覆盖到乡村的医保知识培训微信群，用活用好医保短信服务，为参保人、基层医保工作人员点对点讲解，精准推送最新医保政策和经办知识。
（六）立足建设规范，坚持标杆引领
市县经办机构要按照省级标准化示范窗口要求，不断推进经办服务减材料、减环节、减时限，全面落实经办窗口“综合柜员制”“一次性告知制”“首问负责制”，实现一窗受理、一单办结。在建成医保工作站（点）的基础上，应根据地方特点，实现“基础－标准－标杆”的突破，打造一批立得住、叫得响、服务好、作用大，具有标杆引领作用的站（点），重点向企业、高校、基层定点医疗机构倾斜延伸，以点带面，推动站（点）建设向更高层次迈进。市级医保经办机构将对标杆型站（点）建设进行验收，对成效显著者，将在省局实施的基层医保工作（点）“三个100”工程中，积极对上申报，打造“齐鲁样板”，并在医保能力提升补助资金使用时有所倾斜。
四、工作要求
（一）加强组织领导。医保服务网络体系建设是今年省市医保领域重点工作任务，已纳入医保系统行风评价和年度医保管理服务督查激励考核事项。市局成立加强基层医保服务体系建设提升管理服务效能工作领导小组，同时成立“十百千”强基工程工作专班（名单附后），强力推动全市基层医保服务体系建设提升工作。各县市区、功能区要按照总体部署和前期工作安排，立即组织实施，攻坚克难，高效高标准推进工作，确保事项下放到位、人员安排到位、服务提供到位。同时争取当地党委政府支持，积极与机构编制、财政等部门对接争取，切实保障医保服务体系建设、人员力量、经办场所配置，确保市县乡村医保服务网络实现全覆盖和健康运转。
（二）加强监督考核。医保工作站（点）应指派专人负责，由属地医保部门实行主体责任，将县市区医保服务网络建设纳入全市医保系统行风评价和年度医保管理服务督查激励考核事项，开展常态化督查和标准化、规范化验收，加强对各级医保服务网络的管理。兼顾建设数量和质量，齐抓硬软实力，对无法配齐配全服务设施、“只挂牌不服务”、只要“牌子”不重“里子”、群众反映强烈的，实行量化考核，建立台账逐一整改，整改不到位的，由县市区、功能区医保部门按程序退出。
（三）加强宣传推介。高度重视群众满意度工作，认真梳理找准症结，在医保政策、医保工作宣传上下功夫，依托“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动，把政策宣传到百姓常去、能看到的地方，多用图文并茂的方式，当好百姓身边的服务者。要更加注重宣传引导，全面开展宣传推介，以实实在在成果为医保事业高质量发展做出积极贡献。
来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-28