威海市 关于促进基层医疗卫生机构提升医疗保障服务水平的通知

各区市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局，国家级开发区科技创新局、社会工作部、财政局、卫生健康管理办公室，南海新区党群与人力资源部、公共服务局、财政局：

为贯彻落实好山东省医保局等5部门《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平若干措施》（鲁医保发〔2023〕13号）要求，进一步发挥医保政策的激励约束作用，促进基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室及社区卫生服务站，下同）提升医疗保障服务水平，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，让广大群众获得更加便利可及的基本医疗服务，结合实际，现就有关问题通知如下：

一、优化医保待遇保障政策，支持分级诊疗模式建设

稳步提高参保群众基层医疗卫生机构就医的保障水平。自2023年7月1日起，先将居民基层医疗机构政策范围内住院费用报销比例提高到85%。完善居民高血压和糖尿病非胰岛素治疗门诊费用保障机制，将居民在基层医疗机构治疗的报销比例提高到70%，进一步简化资格认定和经办流程，落实患者长处方政策。到2025年，基层医疗卫生机构居民普通门诊政策范围内医保报销比例达到60%左右，门诊慢特病政策范围内医保报销比例平均达到65%，进一步减轻群众看病就医负担。

积极推进基层首诊、双向转诊，按规定办理双向转诊手续的上转住院参保患者，在医共体内向上转诊并连续性住院的，当次住院只计算首次起付线，在医共体外及其他医疗机构转诊的，上转后按现行政策连续计算起付线，对下转继续康复、治疗的取消转诊后起付线。落实医保基金、基本公共卫生服务费和签约居民对家庭医生签约服务费分担支持责任，推进家庭医生签约制度，积极引导群众到基层就医，推动分级诊疗模式建设。

二、深化医保支付方式改革，激发基层医疗机构内生动力

进一步完善总额预算管理，根据基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比等，合理提高医保基金对基层医疗卫生机构的总额控制指标，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例。

深入推进医保支付方式改革，将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入DRG付费范围，健全结算办法，加强工作指导，促其健康规范发展。根据医保基金承受能力和基层医疗卫生机构服务水平，探索对县域医疗服务次中心、社区医院和达到国家“优质服务基层行”推荐标准的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）给予政策倾斜。结合基层医疗卫生机构诊疗现状,逐步扩大DRG同城同价病组，引导医疗资源有序下沉。鼓励符合条件的基层医疗卫生机构开展中医优势病种、中医日间病房等服务,促进中医药传承创新发展，扩大基层医疗卫生机构中医药服务供给。支持基层医疗卫生机构开展普通门诊统筹和门诊慢特病医保定点签约服务，完善医保基金结算办法，调动基层医疗机构的服务积极性。

推进紧密型县域医共体建设，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对各成员基层医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。

三、强化基层药品供应保障，提升群众用药可及性

推进县域医共体中心药房建设，建立统一用药目录、统一药学服务、统一药品使用监测、统一药品采购、统一药品储备“五统一”机制，优化基本药物配备使用政策，压实牵头单位主体责任，促进县域内上下级医疗机构用药衔接，2023年底前实现紧密型县域医共体中心药房全覆盖。深化中药饮片集中配送模式，实现配送中心与区市范围内所有基层医疗卫生机构互联互通，实行中药饮片采购、调剂、煎制、配送、追溯、监管“六统一”，提升基层药品质量和供应保障能力。

强化集采全流程监管，完善惩处约束机制，提升基层集采药品供应保障水平，以信息化、精细化管理促进集中带量采购常态化。鼓励各区市开展集采药品进村卫生室（社区服务站）活动，支持集采结余留用、医保基金与医药企业直接结算等政策配套，调动各方参与集采改革的积极性。

四、完善医疗服务价格调整机制，提高基层医疗卫生机构服务价值

实施医疗服务价格动态调整，加大对基层医疗卫生机构开展医疗服务项目的支持力度，尤其对成本和价格明显偏离的项目优先调整，对功能疗效明显、特色优势突出但无收费项目的中医等基层适宜技术，符合条件的实行“绿色通道”及时受理申报和新增，并将符合条件的按程序纳入医保基金支付范围。

促进互联网+医疗健康发展。对批准开展互联网诊疗活动的基层定点医疗机构，按规定与属地医保经办机构签订服务协议的，及时纳入互联网基层医保定点医疗机构范围。互联网基层医保定点医疗机构开展的“互联网+”医疗服务项目以及为常见病和慢性病参保患者提供的“互联网+”复诊服务费用（包括复诊费、处方续方发生的政策范围内药品费用等）按规定纳入医保支付范围。

五、巩固拓展医保脱贫攻坚成果，兜牢民生保障底线

深入落实重特大疾病医疗保险和救助制度，持续健全基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度，促进各重制度协同发展，不断增强制度综合保障效能。打造医保帮扶服务标准化体系，扎实做好对困难群众的分类资助参保政策，精准落实各项待遇保障政策，充分发挥基层医疗机构和家庭签约医生的作用，加大政策宣传力度，确保医疗救助对象应保尽保、应助尽助。强化高额医疗费用支出预警监测，落实依申请救助制度，切实提高救助的主动性和时效性，健全防范化解因病返贫致贫风险长效机制，夯实共同富裕先行区建设基础。

六、加快推进长期护理保险，提升失能人员生活品质

完善长期护理保险政策，坚持尽力而为、量力而行，合理确定筹资标准，做实多元筹资机制，完善支付办法，夯实工作基础。积极扩大居民长期护理保险试点，持续扩大居民受益面，2025年实现城乡居民全覆盖。优化经办服务，探索引入商业保险公司承办模式，提高管理服务水平。鼓励各类医疗和养老机构开展长期护理保险服务，提升服务供给能力，支持基层医疗卫生机构拓展医疗专护、医养结合、长期护理、安宁疗护等服务功能，助力医养健康产业发展。

七、加强基层医疗机构医保服务能力建设，更好保障工作需要

分类解决乡村医生医疗保障问题。已纳入事业编制的乡村医生，按照有关规定参加职工基本医疗保险等社会保险。未纳入事业编制的乡村医生，按照有关规定参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。鼓励有条件的地方对乡村医生参保基本医疗保险或购买定制医疗保险给予适当补助。

大力强化基层医务人员的培训。深入实施“医保明白人”培育工程，将基层医务人员作为重点对象，制定学习培训计划，健全学效考评机制，结合实际，通过岗位比武、知识大赛等形式，常态化开展医保政策业务培训，全面提高其医保知识知晓度和医保服务能力。精心开展“医保政策进万家”活动，积极组织基层医务人员进机关、进企业、进社区、进学校、进农村，大力宣传医保政策和经办流程等，不断提高群众对医保政策的熟知度。

加快提升基层医疗卫生机构医保信息化水平。强化部门、专业协同，以信息化规范基层医疗卫生机构的诊疗行为、疾病信息和费用上传报销，加快推进村卫生室医保信息化建设，及时为符合条件的开通普通门诊结算服务，不断完善医保信息查询、医保经办审核结算功能，减轻基层负担。深化推进医保电子凭证在基层医疗卫生机构的全流程应用，逐步提高一级及以下定点医疗机构医保电子凭证结算的费用占比。加快推进医保电子处方在基层医疗卫生机构的落地应用，积极构建医药一体化机制，实现符合条件的基层医疗卫生机构与零售药店之间处方顺畅流转，提高群众就近就医购药结算的便捷性。

将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保联网结算系统，实现跨省、跨市“一站式”结算。推动乡镇卫生院与县级医院用药目录衔接统一、处方自由流动，支持患者在二级及以上医疗机构就诊后，在有条件的基层医疗卫生机构开具处方购药，按基层医疗卫生机构支付比例进行报销。做好统筹基金费用审核和拨付工作，原则上医保经办机构自收到医疗机构费用结算申请30个工作日内完成费用拨付，减轻基层医疗卫生机构资金压力。

八、发挥基层贴近群众优势，大力推进医保服务下沉

深入落实基层医保经办服务体系建设规划，纵深推进乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医保工作站（点）建设，完善医保服务功能，为群众提供政策咨询、参保缴费、零星报销、诊疗服务等“一条龙”服务。进一步提高村级医保工作站（点）的服务质效，培育一批条件好、受众广、服务优的医保工作站（点），积极争创省级规范化医保工作点，在全市选取部分基础条件好的社区，设立社区医保服务中心，打造“升级版”医保工作站。常态化开展“医保干部进基层”活动，实行市县镇“三级联动”工作模式，建立健全医保经办机构与基层医保工作站（点）、定点医疗机构、参保单位、参保群众密切联系机制，找准摸清基层推进医保改革、落实医保政策、经办管理服务等存在的困难和问题，切实研究解决。推行医疗保障基层服务工作队制度，以基层医疗机构和家庭签约医生为主体，为服务区域内参保群众特别是偏远地区、行动不便等困难群众，提供送政策、送药品、送服务、听民意“三送一听”为主要内容的医保服务，打通医保服务“最后一公里”。

九、加强医保基金监管，强化基金使用规范性

探索将村级医保服务纳入农村网格化服务管理。加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。依托全省统一的医疗保障信息平台，推进定点医药机构动态管理系统落地应用，实现基层医疗卫生机构定点协议全流程电子化管理。探索基层医疗卫生机构协议管理与联网结算、信用评价、基金监管、绩效评估等业务联动，提升基层医疗卫生机构协议管理规范化、精细化水平。进一步完善智能监控系统，实现一级及以上定点医疗机构全覆盖；拓展智能识别等功能应用，推动基层医疗卫生机构医保费用审核向事前提醒、事中预警、事后审核、稽核检查全过程智能监控转变，不断提高基层医疗卫生机构医保基金使用的规范性。

十、健全激励考核机制，调动基层医疗机构能动性

将促进基层医疗机构提升医疗保障服务水平工作情况纳入对各区市医保部门的督查激励和对医共体的年度考核内容，同时在基层医疗机构年度考核中，增加对其医疗保障服务工作情况的比重，建立健全指标体系，制定完善考核办法，增强考核实效，形成大抓基层的浓厚氛围。加强考核结果运用，将工作情况与评先树优、资金奖励、指标分配等挂钩，充分发挥考核的激励约束作用。将优秀医保医师、医保先进科室及先进个人的评选数额向基层医疗卫生机构倾斜，原则上基层医疗卫生机构占比不低于20%，激发基层医疗卫生机构医保管理服务工作积极性。

各区市要提高认识，加强部门协调配合，形成工作合力，密切跟踪政策落实情况，及时研究解决工作中的困难和问题，统筹支持基层医疗卫生机构发展。市级各部门将加强对各区市工作落实情况的督导，对进展缓慢、工作不力的，将予以通报。各区市工作中遇到重大问题，要及时向市级部门报告。

威海市医疗保障局

威海市民政局

威海市财政局

威海市卫生健康委员会

威海市乡村振兴局

2023年4月28日

来源：威海市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-28