舟山市 关于做好预住院医保管理工作的通知
舟医保发〔2023〕18号
各县（区）医疗保障局、卫生健康局，各定点医疗机构：
为进一步提高医疗服务效率和医保基金运行绩效，减轻参保患者就医负担，结合医保住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费（以下简称按DRG付费），现就做好择期手术患者预住院医保支付管理工作通知如下:
一、预住院主要内容
本通知所称预住院，是指针对部分疾病诊断明确、病情相对稳定,经综合评估符合住院手术指征、行择期手术治疗的参保患者，可按规定程序先行办理预住院手续，将术前准备期间必要的检查检验等项目完成后，再行办理正式住院。预住院期间患者在门诊进行的术前常规及专科检查检验费用，在正式入院后纳入住院费用结算。可明显缩短患者住院时间，减轻患者医疗费用负担，提高医疗机构床位周转率，缓解住院难问题，提高医保基金使用效率。
二、预住院实施范围
（一）适用病种范围
诊断和治疗方案明确，病情相对稳定，符合住院手术指征，可择期手术（包括介入手术）的病种。
（二）医疗机构范围
全市具备住院手术资格、具有实行预住院工作能力及业务需求的定点医疗机构。符合条件的医疗机构应制定本院预住院管理办法，确定预住院管理病种，报辖区医疗保障部门评估同意后组织实施。
三、预住院管理流程
定点医疗机构要科学设置入院规则和操作流程。参保患者经门诊确诊适合预住院的，经治医生出具住院通知书，自愿选择并签订预住院知情同意书，办理预住院登记手续和缴纳预付金。预住院期间，经治医生应加强评估管理，妥善处置病情，合理安排相关检查项目，并在预住院登记后7日内及时安排患者正式住院。预住院期间的医疗行为按门诊管理，住院期间的医疗行为按住院管理。
四、预住院医保结算管理
（一）职工医保和城乡居民医保参保患者在办理预住院登记手续至正式住院期间，在本市同一定点医疗机构发生的，且与本次择期住院手术治疗直接相关的必要门诊检查检验等费用，统一纳入医保住院费用结算。
（二）存在以下情形的，相关门诊费用不纳入医保住院费用结算范围，按医保门诊规定结算:未办理预住院登记手续直接住院的；办理预住院登记手续前进行门诊检查检验的；办理预住院登记手续后因各种原因7日内未能实际住院的；因各种原因正式住院期间未行手术治疗的。
（三）实施预住院管理的病种纳入我市住院DRGs付费管理。
（四）门诊手术不纳入预住院管理范围。日间手术医保支付按原政策执行。
五、工作要求
（一）规范服务管理流程
定点医疗机构要加强预住院医疗质量安全管理，严格掌握择期手术预住院疾病指征，明确患者管理和费用结算流程。完成信息系统适应性改造，准确上传预住院期间门诊检查检验等相关费用明细。加强预住院期间门诊检查的病历管理，预住院期间检查化验报告、病情处置等相关记录应完整归入住院病历记录档案。
（二）严格医疗费用管理
定点医疗机构要加强诊疗行为规范，严禁住院前门诊过度检查，预住院期间已完成的检查检验等项目，正式入院后不得无故重复开展。预住院期间不得收取床位费、护理费、住院诊查费等住院相关费用。预住院期间原则上不开具药品（检查所需药品及为达到手术条件而开具的治疗性药品除外），严控不合理收费。
（三）强化监督管理机制
医疗保障部门应指导定点医疗机构及时准确上传医保基金结算清单信息和病案相关数据，完善监督管理措施，将预住院医保支付纳入定点医疗机构协议管理和考核内容。完善优化预住院病种DRG付费政策，预住院减少的住院天数涉及的床位费、护理费、住院诊查费等住院相关费用，原则上不纳入DRG付费统计。对虚开费用、过度（重复）检查、冒名就医、降低住院标准等违规行为进行重点检查，对违反服务协议或医疗保障相关政策的行为，进行相应处理、处罚。加强预住院费用监测分析，根据实施进展情况，适时开展效果评估。
六、本通知自发文之日起施行。
舟山市医疗保障局
舟山市卫生健康委员会
2023年6月10日
附件下载：
相关文章：
- 舟山市 政策解读《关于做好预住院医保管理工作的通知》 [2023-06-12]
来源：舟山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-10