无锡市 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》的通知

各市（县）医疗保障局，各市（县）、区人力资源和社会保障局，市各医保定点医药机构：

根据国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（医保发〔2023〕30号）以及江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（苏医保发〔2023〕57号）要求，结合我市实际，现就贯彻执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《2023年药品目录》）提出以下工作要求。

一、适用范围

全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行《2023年药品目录》（包括凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品（含竞价药品）和中药饮片五个部分）的有关规定，对本次调整中被调入的药品，要按规定纳入基金支付范围，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，对调整支付标准的药品要同步调整。对本次调出的药品（艾尔巴韦格拉瑞韦片）要同步调出基金支付范围。

二、明确药品支付办法

（一）《2023年药品目录》中在医保支付范围内的药品分为甲、乙两类。甲类药品按基本医疗保险的规定支付；乙类药品先设定一定的个人自付比例（以下简称“自理比例”），再按基本医疗保险的规定支付。根据国家和省的相关要求，我市新增及部分调整支付范围的乙类药品自理比例按照以下原则确定：

1. 《2023年药品目录》中新增的氢溴酸氘瑞米德韦片、来瑞特韦片、先诺特韦片/利托那韦片组合包装三款药品，2023年4月1日已按照江苏省医疗保障局要求临时纳入基本医疗目录，自理比例按照10%确定。

2.《2023年药品目录》中新增的其他谈判药品(含竞价药品)，纳入省单独支付及双通道管理的，自理比例按25%确定，其余自理比例按30%确定，其中限定儿童使用的，儿童使用时自理比例按照上述规则确定，其他人员使用时100%自费。

3. 《2023年药品目录》中新增的其他乙类药品，与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》对照药品通用名相同、剂型不同的，其自理比例按同一药品通用名的其他剂型的自理比例确定，其他剂型有多个比例的就高确定；药品通用名不同的，其自理比例按30%确定。

4. 《2023年药品目录》中医保支付范围调整的，不再限定仅儿童使用的药品，成人自理比例由100%调整为30%。

（二）工伤保险基金和生育保险基金支付药品费用时不区分甲、乙类，不设自理比例。

（三）协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。本次调整新纳入目录的国家组织集中带量采购中选药品以其中选价格作为支付标准，未中选药品的支付标准执行国家和省相关文件要求。医保支付标准有“*”标识的，各地医疗保障部门和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

三、扎实推进谈判药品进医院

按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，定点医疗机构要严格落实国谈药配备使用的主体责任，在新版目录公布后1月内召开国谈药进医院专题药事会，按照临床需求，将国谈药纳入医院药品基本用药供应目录，做到“应配尽配”。对于未纳入基本用药供应目录的药品，要建立绿色通道，及时启动备案采购程序，做到“应采尽采”。

各级经办机构要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议医疗机构协议管理，将医保定点医疗机构、工伤和康复协议医疗机构实际用药情况纳入年度考核范围，压实相关定点医疗机构合理配备使用国谈药的主体责任。按照省、市有关医药服务管理的要求，配合做好国谈药落地监测和定期通报工作。

四、落实国谈药待遇政策

按照省统一要求，2023年国家谈判新增的71个国谈药（含竞价药品）纳入双通道管理药品范围。《2023年药品目录》中由谈判药品转为常规目录管理的现行我省双通道管理及单独支付药品，继续执行原政策。

五、加强药品目录管理

各地要严格贯彻执行省局下发的医疗机构制剂、中药配方颗粒等规范性文件和医保药品目录，不得自行调整目录内品种、备注、乙丙分类以及先行个人自付比例等内容。及时跟进省监管子系统对智能监管系统规则库、知识库的调整，切实提高智能监控发现问题的能力；要加强对药品使用的监测管理，准确反映国谈药使用情况。

六、做好药品目录的落地实施

各地经办机构应及时下载药品目录数据库，维护药品相关支付政策，抓紧完成信息系统的数据更新维护，确保信息完整、准确；指导督促辖区内定点医药机构同步更新药品目录数据库信息，确保自2024年1月1日起执行新版药品目录数据库。医保经办机构要依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建立健全处方流转机制，推动“双通道药品”处方流转电子化。要加强舆情引导，密切关注来信来电来访，做好应急预案，确保平稳实施。

各定点医药机构应按本通知的规定严格执行《2023年药品目录》的有关规定，不得以任何名义调整目录内品种、剂型和限定支付范围。认真做好本单位的数据维护对照工作。要加强《2023年药品目录》的解读宣传，让医务人员理解和掌握政策，做好患者解释工作，营造良好的工作氛围。

七、执行时间

本通知自2024年1月1日起执行。医疗保障部门管理的其他人员参照此目录执行。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。《无锡市医疗保障局关于转发<江苏省医疗保障局关于印发汉防己甲素片等25个试点药品医保支付标准的通知>的通知》（锡医保服务〔2022〕7号）同步废止。国家和省有最新规定的，从其规定。

附件：

1. 江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》

2.《2023年药品目录》新增乙类药品（含部分限定支付范围调整药品）自理比例

无锡市医疗保障局

无锡市人力资源和社会保障局

2023年12月29日