洛阳市 关于转发《关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》的通知
各县区医保局、财政局、税务局，市医疗保障服务中心，相关保险公司：
现将《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》(豫医保办〔2023〕71号)转发给你们，并就做好2024年度我市基本医疗保险工作提出以下要求，请一并贯彻执行。
一、2024年度城乡居民基本医疗保险筹资标准
2024年度全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准为每人不低于1020元，其中人均财政补助标准不低于640元，个人缴费标准每人380元。
二、巩固提高基本医保门诊统筹保障水平
（一）调整我市居民医保门诊统筹保障办法。为进一步提升参保居民门诊医疗费用保障水平，不断健全完善门诊费用保障机制，方便参保居民就医结算，对我市居民医保门诊统筹保障办法进行调整完善。
1.扩大定点医疗机构就医结算范围。各县（含偃师区、孟津区）参保居民在县域内基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心，村卫生室、社区卫生服务站）门诊就医实行自主择医、直接结算，各县可结合县域内医疗服务能力，逐步探索将门诊统筹定点扩展至县级定点医疗机构；其他城市区参保居民门诊就医实行城市区内（不含偃师区、孟津区）基层定点医疗机构（范围同上）自主择医、直接结算。逐步探索将门诊统筹定点扩展至城市区一级及以上医疗机构。
2.起付标准和报销比例。居民医保普通门诊统筹在基层定点医疗机构不设起付标准，扩展至县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金按比例支付，基层定点医疗机构支付比例为60%，县级（含一级）定点医疗机构支付比例为50%，在市级及以上定点医疗机构的支付比例为40%。居民医保基金年度支付限额提高至280元。
3.大学生门诊统筹在基层医疗机构就医不设起付线，支付比例为80%；扩展至其他级别定点医疗机构起付标准和报销比例参照城乡居民门诊统筹标准和比例执行，年度支付限额为600元。参保大学生异地就医住院实行全国免备案政策。
4.参保居民个人（家庭）账户就医结算范围参照上述定点医疗机构范围执行。
（二）居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障政策按原办法执行，年度支付限额240元。
三、完善居民医保门诊统筹结算办法
为进一步提高基金使用效率，方便参保居民和定点医疗机构就医结算，对门诊统筹基金预算、结算办法进行调整如下:
（一）统筹预算。各县区要科学合理预算门诊统筹保障资金，确保各项保障政策落实到位。城市区（不含偃师区、孟津区）历史累计结余基金，包括个人（家庭）账户结余基金要于2023年12月底前足额上解至市财政专户。市医保中心结合基金支出情况，适时做出预警分析。
（二）分级支付。各县（含偃师区、孟津区）医保中心负责支付同级定点医疗机构门诊统筹和个人（家庭）账户结算费用。市医保中心负责支付城市区各级定点医疗机构门诊统筹和个人（家庭）账户结算费用。
（三）定期清算。市医保中心对各区上解资金和实际支付资金进行定期清算。
逐步探索将各县（含偃师区、孟津区）门诊个人（家庭）账户结余资金和结余统筹基金上解市级财政专户，实现各项基金全市统筹管理使用。
四、优化生育医疗保障待遇
（一）扩大职工生育保险保障范围。
将以在职职工身份参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员纳入住院生育医疗待遇保障范围，个人不缴纳生育保险费，不享受一次性生育补助金、计划生育手术医疗待遇和生育津贴待遇。
（二）取消享受生育保险待遇的附加条件。
2022年9月7日及以后生育的，取消凭生育登记服务证享受生育保险待遇的附加条件。用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费，即可按规定享受生育保险待遇，其中，符合《河南省人口与计划生育条例》规定的，可享受延长产假的生育津贴，各级医保经办机构依申请补支生育保险相关待遇。
（三）优化职工生育医疗费保障办法。
调整我市参保职工住院生育医疗费用报销办法，职工医保基金对参保职工住院生育发生的政策范围内生育医疗费用，扣除起付标准后按比例报销，具体为：
1.住院生育医疗待遇。
①住院费用报销政策。与我市职工基本医疗保险住院医疗费用起付标准、报销比例、年度支付限额保持一致，合规医疗费用纳入职工大额医疗补助和公务员医疗补助支付范围。
②住院生育并发症。符合规定条件的女职工在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构产生的因生育引起并发症的住院医疗费用，参照上述报销办法执行。
③围产保健。女职工妊娠期间因生育发生的检查项目费用，由基本医保基金定额结算，标准为350元/例，随住院医疗费用一并支付。
2.一次性生育补助金。
参加生育保险的男职工（所在单位参加生育保险满1年）配偶（无工作单位）生育的，且未享受城乡居民基本医疗保险生育待遇的，可依申请享受一次性生育补助金，补助金额为定额1000元。已享受城乡居民医保待遇的，职工基本医疗保险基金不再支付一次性生育补助金。
3.计划生育手术医疗待遇。
相关保障办法和待遇标准按《洛阳市医疗保障局 洛阳市财政局 洛阳市人力资源和社会保障局 洛阳市卫生健康委员会 国家税务总局洛阳市税务局 洛阳市社会保险中心关于全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（洛医保〔2019〕48号）执行。
（四）提高居民医保生育医疗费用保障标准。
居民医保生育医疗费限额支付标准调整为自然分娩1000元，剖宫产2000元。
五、扎实推进参保扩面工作
一是协同推进参保扩面。各县区医保部门要与当地税务、教育等部门加强协同，深入宣传、层层动员、全面发动、压实责任，形成部门合力共同推进居民医保参保缴费工作；二是聚焦重点人群参保。共同推进当地大中专院校学生、中小学生、儿童和新生儿、流动人口和困难群众参保，联合当地教育部门，坚持自愿参加的原则，将学生参保作为参保扩面的重点；三是全面落实资助参保政策。财政部门提前筹措资金，确保困难群众应保尽保。
六、健全居民医保参保缴费和待遇保障机制
（一）统一参保缴费期。根据全省统一安排部署，我省每年的9月至12月份为居民医保集中缴费期，原则上不延长缴费期，如遇特殊情况另行通知。
（二）统一待遇保障期。在集中缴费期按规定缴纳居民医保费的城乡居民，享受次年1月1日至12月31日的居民医保待遇。在延长缴费期内缴费的城乡居民，享受待遇等待期后至12月31日的相应医保待遇。
（三）统一待遇享受等待期。除新生儿、困难群众等特殊群体参保以及按规定办理医保关系转移接续等情形外，在延长缴费期间缴纳当年居民医保费的城乡居民，待遇等待期为30天，缴费满30天后享受居民医保待遇，医保基金不追溯支付待遇等待期期间及之前发生的医疗费用。
七、巩固医保行业帮扶成果助力乡村振兴
（一）巩固提升“基本医疗有保障”成果。继续做好过渡期脱贫人口参保动员工作，推动实现特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群众和脱贫人口动态参保、应保尽保，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。
（二）落实重点人群资助参保政策。一是各县区医疗保障部门要加强与民政、乡村振兴、残联、卫健等部门联系，健全各类人员参保信息比对、核查机制，定期移交数据，协同做好符合条件人员资助参保工作；二是落实困难群众分类资助参保政策，对参加我市居民基本医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年不低于80元；三是做好过渡期内政策衔接，对乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加居民医保个人缴费部分，可参照当地低保对象标准资助参保；对于脱贫人口中缴费困难人员，各县区可根据当地实际，广泛筹集、积极争取资金对此类人员开展临时性资助参保，确保应缴尽缴、应参尽参。
（三）夯实医疗救助托底保障功能。持续落实困难群众门诊和住院医疗费用救助待遇。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶，确保风险早发现、早预防、早帮扶。
本通知自2024年1月1日起执行，如遇上级政策调整，我市将按照上级要求，适时调整完善相关保障措施。
洛阳市医疗保障局
洛阳市财政局
国家税务总局洛阳市税务局
2023年12月10日
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来源：洛阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-11