关于印发《云浮市医疗救助实施细则》的通知
各县（市、区）人民政府、市政府各部门、市直属机构：
经市人民政府同意，现将《云浮市医疗救助实施细则》印发给你们，请认真贯彻落实。
云浮市医疗保障局
云浮市民政局
云浮市财政局
云浮市卫生健康局
云浮市乡村振兴局
云浮市政务服务数据管理局
云浮市残疾人联合会
2023年12月29日
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云浮市医疗救助实施细则
第一章 总则
第一条 根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省社会救助条例》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知》《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》《广东省医疗救助办法》等，结合我市实际，为进一步完善我市医疗救助制度，制定本细则。
第二条 本细则所称医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。
第三条 医疗救助实行市级统筹，遵循以下原则：
（一）托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。
（二）统筹衔接。强化政府主导、鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。
第四条 市医疗保障部门负责统筹全市医疗救助工作；各县（市、区）医疗保障部门负责组织本辖区医疗救助具体实施工作。
市级医保经办机构负责划拨医疗救助资金及做好相关财务核算、业务衔接等工作，推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险等制度有效衔接，优化结算服务。
县级医保经办机构负责做好医疗救助对象的参保登记、信息录入和身份更新维护工作，做好医疗救助对象待遇核算、“一站式”结算和零星报销、医疗救助金支出等具体经办工作。
镇级医保经办机构负责医疗救助零星报销资料收集、初审、报送工作。
民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作，支持慈善救助发展。
财政部门按规定做好资金支持。
乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。
卫生健康部门负责做好严重精神障碍患者的认定及信息共享工作，强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织完成相关数据的依法依规共享。
残疾人联合会负责做好重度残疾人（一、二级）的认定及信息共享工作。
其他部门根据职责做好医疗救助相关工作。
第五条 各级人民政府根据国家、省有关规定，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。
第二章 医疗救助对象
第六条 医疗救助对象包括以下人员：
（一）收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。
（二）支出型医疗救助对象。即《云浮市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：
1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。
2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。
（三）特殊困难人员。即重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。
第七条 医疗救助对象范围根据国家和省有关文件要求适时调整和规范。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定，参照收入型医疗救助对象中的最低生活保障对象救助标准执行。
第八条 被认定拥有多地或多重医疗救助对象身份的，由资格认定地县级医保经办机构负责协调、审核，按待遇就高原则保留唯一身份，享受相应的医疗救助待遇。
第三章 救助方式和标准
第九条 收入型医疗救助对象、特殊困难人员参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。参加非资格认定地居民医保的不给予资助。
医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保，新增的收入型医疗救助对象、特殊困难人员在有关部门认定其医疗救助对象资格前已经自行参加当年度居民医保的，按规定资助参加下一年度的居民医保。
第十条 医疗救助对象救助标准如下：
（一）医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省有关基本医保支付范围相关规定执行。
（二）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童：不设年度救助起付标准，个人负担的合规医疗费用按100%的比例救助，年度最高救助限额15万元。
（三）最低生活保障对象：不设年度救助起付标准，个人负担的合规医疗费用按80%的比例救助。每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。
（四）最低生活保障边缘家庭成员（不含单独纳入最低生活保障的成员，下同）：年度内累计个人负担的住院合规医疗费用超过2500元以上的部分按80%的比例救助；普通门诊、门诊特定病种合规医疗费用不设起付线，按80%的比例救助。每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。
（五）特殊困难人员：年度内累计个人负担的合规医疗费用超过6000元以上的部分按70%的比例救助。每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。
（六）支出型医疗救助对象：资格认定之日前12个月内累计个人负担的合规医疗费用超过6000元以上的部分按70%的比例救助，采取依申请零星报销方式进行一次性救助，最高救助限额15万元；资格续存期间年度内累计个人负担的合规医疗费用超过6000元以上的部分按70%的比例救助，每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。
第十一条 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后个人负担的医疗费用（含政策范围外费用），特困、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付线，按照50%的比例按次给予倾斜救助，不设最高救助限额；其他医疗救助对象年度内累计超过1万元以上的部分，按照50%的比例按次给予倾斜救助，每次最高救助限额5000元。
第十二条 收入型医疗救助对象、特殊困难人员未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象从有关部门认定其医疗救助对象身份之日起即可享受医疗救助待遇。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加我市居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，按前述不同类别进行救助，由医疗救助基金按规定支付。
第十三条 由我市认定的收入型医疗救助对象、特殊困难人员在异地参加基本医疗保险的，发生的合规医疗费用由参保地基本医疗保险、大病保险按规定支付后，由我市按对应类别给予救助。
第十四条 已参加我市居民医保的0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治发生的医疗费用（含政策范围外费用）支付不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，纳入医疗救助基金年度最高支付限额计算。个人支付部分按规定纳入居民大病保险范围。
治疗申请由患者监护人向县级医保经办机构提出，并由县级医保经办机构审批。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗，并按规定予以联网结算。因各种原因未能联网结算的，按零星报销手续办理。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。
第十五条 下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
第四章 资金筹集和管理
第十六条 医疗救助资金来源主要包括：
（一）各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；
（二）上级财政补助资金；
（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；
（四）医疗救助基金形成的利息收入；
（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十七条 各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。
第十八条 各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医保、大病保险支付水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门审核。经同级人民政府审批后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。
第十九条 医疗救助基金实行市级统筹。全市医疗救助基金纳入市财政专户统一管理，专账核算，按基金管理要求实行分账独立核算、专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。各级医疗救助财政补助资金划入市级财政专户。中央、省级补助资金由市财政统一划入市财政专户；市、县级医疗救助财政补助资金由属地医疗保障部门向同级财政部门提出申请，在每年6月30日前划入市财政专户。
第二十条 市级医保经办机构设立市级医疗救助基金支出户（以下简称市支出户），用于管理市财政专户拨入的医疗救助基金，包括拨入医疗救助待遇周转金、医疗救助待遇款、异地就医平台结算的医疗救助待遇款、医疗救助资助参保款项等；支付各县级医保经办机构医疗救助待遇款、医疗救助资助参保款、异地就医平台结算的医疗救助待遇款等。市支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。
第二十一条 县级医保经办机构设立县级医疗救助基金支出户（以下简称县支出户），用于管理市支出户拨入的医疗救助待遇款、医疗救助资助参保款项等；支付定点医药机构、参保人医疗救助待遇款，医疗救助资助参保款等。县支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。
第二十二条 市级医保经办机构在每年1月参考上年度月平均支出，按预留2个月医疗救助待遇支出额测算本年度周转金，报市级财政部门审批，市级财政部门在资金保障的前提下及时将当年周转金从市财政专户拨付到市支出户。
第二十三条 医疗救助异地就医待遇款结算由市级医保经办机构按省内和跨省医保异地就医直接结算有关规定执行。
第二十四条 县级医保经办机构按月向市级医保经办机构申请医疗救助待遇款及医疗救助资助参保款项，市级医保经办机构汇总全市请款情况后按月向市财政部门申请医疗救助待遇款及医疗救助资助参保款项，市财政部门在收到请款文件15日内划拨待遇款及资助参保款至市支出户，市级医保经办机构应及时将待遇款及资助参保款划拨到县支出户。县级医保经办机构应及时拨付医疗救助待遇款及资助参保款，资助参保款从县支出户上划至市城乡居民医保基金财政专户。县级医保经办机构与定点医药机构按月结算，市直定点医药机构相关款项由云城区统一支付。
第二十五条 医疗救助基金全市当期收不抵支出现赤字时，先由医疗救助累计结余基金解决，当医疗救助累计结余基金不足以解决时，由市级医保经办机构组织医疗救助基金清算，全市赤字部分由各县（市、区）政府按照清算结果的当年度属地医疗救助对象资助参保费用及救助支出费用占总费用的比例分担，给予补贴。市财政对云城区医疗救助补助可参照现行政策执行。
清算以业务口径为准，计算公式如下：属于当年度的医疗救助中央、省、市级财政补助-属于当年度的医疗救助资助参保费用-属于当年度的救助支出费用=年度结余。
年度结余为赤字时，各县（市、区）分担金额计算公式如下：（当年度属地医疗救助资助参保费用+救助支出费用）÷当年度总费用×当年赤字。
各县（市、区）政府承担当年赤字的补助资金，在清算完成后3个月内划入市财政专户。2020-2023年度医疗救助清算按原政策执行，各县（市、区）需补上划资金在清算结束后3个月内一次性上划。逾期不划入或划入资金不足的，由市进行通报整改，并提请市政府约谈相关县（市、区）政府领导。造成不良影响的，严肃追责。
第二十六条 若医疗救助基金连续2年出现当期结余赤字，在市、县两级财政给予支持的同时，市医疗保障部门会同市财政部门可提出医疗救助筹资水平或待遇标准调整意见，报市人民政府批准后执行。
第二十七条 在本细则实施后6个月内，市级医保经办机构须完成以前年度医疗救助基金清算，各县（市、区）政府在清算结束后1个月内按照清算结果进行多退少补，并将县级国库留存的中央、省、市级医疗救助财政补助资金余款全额划拨到原县级财政专户，再将原县级财政专户累计结余款项全额上划到市财政专户。
第二十八条 市级医保经办机构应定期与市财政部门进行对账，每年向社会公布年度医疗救助基金的收支情况，医疗救助基金的管理和使用必须接受财政、审计等职能部门的监督检查。市医疗保障部门会同市财政部门按规定做好医疗救助基金绩效评价工作。
第二十九条 任何地方、部门、单位和个人不得挤占、挪用、贪污医疗救助基金，也不得将医疗救助基金用于平衡财政预算，违者除责令限期改正和如数归还外，视情节轻重，追究其行政、经济和法律责任。
第三十条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。
第五章 服务管理
第三十一条 医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。支持“一站式”结算与倾斜救助等有效衔接，拓展“一站式”结算服务效能。
第三十二条 收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。
第三十三条 救助对象身份通过政务服务数据管理部门共享到国家医疗保障信息平台的信息、部门间共享数据信息或由本人提供有效证明材料进行确认。医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，在办理住院登记或门诊结算时，出示本人医保电子凭证或身份证、社会保障卡、户口簿原件。部门间未共享数据信息的，医疗救助对象主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。
第三十四条 做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算，对按规定转诊的本市认定的医疗救助对象按照本市医疗救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第三十五条 各有关部门按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。
第三十六条 各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。
第三十七条 各定点医疗机构应在每月结束后10日内，将上月的医疗救助结算资料送至医疗机构所属辖区的医保经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，当月内审核完毕，并将医疗救助款支付给医疗机构。
第三十八条 办理医疗救助零星报销时，医疗救助对象须出示身份证或社会保障卡、户口簿原件；低保边缘家庭成员、支出型医疗救助对象、特殊困难人员还须提供相关的证明材料。
第三十九条 所有医疗救助零星报销，与基本医疗保险零星报销要求一致，医疗救助对象原则上于次年3月31日前到资格认定地镇级医保经办机构提交资料办理报销手续。
第四十条 镇级医保经办机构自收到医疗救助对象的医疗救助零星报销资料后，必须及时进行初审，并在5个工作日内送县级医保经办机构；县级医保经办机构收到上述资料之日起，必须在13个工作日内完成审核工作，并将医疗救助款支付到救助对象提供的银行账号。
第六章 法律责任
第四十一条 医疗救助基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第四十二条 对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人，以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。
第四十三条 因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇。
第七章 附则
第四十四条 市级医保经办机构根据本细则制定医疗救助经办管理服务规程。
第四十五条 本细则由市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市卫生健康局、市乡村振兴局、市政务服务数据管理局、市残疾人联合会解释。
第四十六条 本细则自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。此前我市制定的有关医疗救助的相关文件，与本细则不一致的，按本细则执行。国家、省有新规定的，从其规定。
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来源：云浮市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-29