关于印发《惠州市医疗救助实施细则》的通知
惠医保规〔2023〕1号
各县、区人民政府，市政府各工作部门：
《惠州市医疗救助实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
惠州市医疗保障局
惠州市民政局
惠州市财政局
惠州市卫生健康局
惠州市乡村振兴局
惠州市政务服务数据管理局
2023年12月30日
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惠州市医疗救助实施细则
第一条 为贯彻落实《广东省医疗救助办法》，进一步完善我市医疗救助制度，根据《广东省社会救助条例》、《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（粤府办〔2022〕40号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知》（粤府办〔2022〕3号）、《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委员会 广东省乡村振兴局 广东省政务服务数据管理局关于印发<广东省医疗救助办法>的通知》（粤医保规〔2023〕4号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则所称医疗救助，是指对符合条件医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。
本细则所称合规医疗费用，是指医疗救助对象因病（含生育和非因第三人意外伤害，下同）在定点医药机构就医发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，包括纳入基本医疗保险基金支付范围内的医药费用（含住院起付标准，以下统称政策内费用）和符合国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录范围但应由个人承担的费用（以下统称目录内自费费用）。
本细则所称标准床位费，是指收治救助对象医疗机构三人及三人以上病房收费标准。
第三条 医疗救助实行市级统筹，遵循“托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷”的原则，全市统一救助范围、统一待遇标准、统一资金管理、统一经办服务，各县（区）分别记账。
第四条 市医疗保障部门统筹推进全市医疗救助工作，牵头制定医疗救助具体政策规定，指导并监督各县（区）落实医疗救助相关政策；县（区）级医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级医保经办机构按照职能负责医疗救助具体经办工作。
民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作；支持、发展慈善救助事业。
财政部门按规定做好资金支持。
乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。
卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
政务服务数据管理部门负责依托广东省数据资源“一网共享”平台体系，结合实际业务场景需求，协调推进全市数据资源汇聚、共享、交换、开放和应用。
其他部门根据职责做好医疗救助工作。
各有关部门按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，积极推动本领域数据回流，及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。
各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。
第五条 本细则所称医疗救助对象包括以下人员：
（一）特困人员；
（二）孤儿；
（三）事实无人抚养儿童；
（四）最低生活保障对象（含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员，以下简称低保对象，下同）；
（五）最低生活保障边缘家庭成员（不含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员，以下简称低保边缘家庭成员，下同）；
（六）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）；
（七）支出型医疗救助对象；
（八）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员；
（九）法律、法规、规章规定的其他困难人员。
以上救助对象的第一至六类统称为收入型医疗救助对象；第七类支出型医疗救助对象是指《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。第八类“县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员”、第九类“法律、法规、规章规定的其他困难人员”统称为“其他特殊困难人员”。本细则实施前，其他已经纳入我市医疗救助保障范围的困难人员，可参照上述医疗救助对象类别继续给予相应救助。
第六条 医疗救助对象（支出型医疗救助对象除外）参加惠州市城乡居民基本医疗保险（以下统称居民医保）的，其个人缴费部分由医疗救助基金全额资助，参加惠州市职工基本医疗保险（以下统称职工医保）的个人缴费部分，按照资助参加居民医保的标准给予资助。医疗救助对象在一个年度内只能享受职工医保或居民医保其中一次财政资助。参加非惠州市居民医保或职工医保的，原则上不给予资助。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象身份前已经自行参加当年度居民医保的，按规定资助参加下一年度的居民医保。民政部门和乡村振兴部门分别将年度、月度医疗救助对象名册推送同级医保经办机构，由医保经办机构录入系统：每年12月25日前推送下一年度的医疗救助对象名册；每月25日前，在年度医疗救助对象名册基础上，推送新增、退出医疗救助对象名册，之后认定的纳入下月推送范围；已实现信息系统对接的由信息系统实时推送。
第七条 医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保。收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加惠州市居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。
第八条 医疗救助对象年度内在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按下列标准予以救助，并与基本医疗保险和大病保险实行“一站式”结算：
（一）年度救助起付标准：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、农村易返贫致贫人口不设年度救助起付标准；低保边缘家庭成员、其他特殊困难人员年度救助起付标准为惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整数到元，下同），其中，普通门诊和门诊特定病种不设年度救助起付标准；支出型医疗救助对象年度救助起付标准为惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。
（二）医疗救助标准：各类医疗救助对象在定点医药机构发生的在年度救助起付标准以上费用，其属于政策内费用的，按照100%比例予以救助，属于目录内自费费用的（不含超标准床位费），根据人员类别，按以下比例予以救助：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助；低保对象、农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助；低保边缘家庭成员、其他特殊困难人员按70%的比例予以救助；支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助。
（三）倾斜救助标准：各类医疗救助对象经规范转诊且在省域内就医的，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用（不包括支出型医疗救助对象年度起付标准），超过惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以倾斜救助，救助比例为70%，不设年度救助限额。
纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助水平，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
第九条 下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
第十条 医疗救助资金来源主要包括：
（一）市、县（区）财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；
（二）上级财政补助资金；
（三）社会各界捐赠的用于医疗救助的资金；
（四）医疗救助基金形成的利息收入；
（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十一条 市、县（区）财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理安排医疗救助补助资金，具体由市医疗保障部门会同市财政部门明确。市、县（区）医疗保障部门应当根据医疗救助对象数量、医疗救助基金收支情况等，合理测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。
第十二条 医疗救助基金按如下方式管理：
（一）医疗救助基金按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡、略有结余的原则，由市级统筹管理和使用，不得从中提取或列支管理费。
（二）医疗救助基金纳入市社会保障基金财政专户管理，单独建账，独立核算，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
（三）各级财政公共预算、彩票公益金安排的医疗救助资金及其他来源用于医疗救助的资金，应及时划入市医疗救助基金财政专账。
（四）医保经办机构要加强内部管理，结合实际制定相应的财务管理制度及基金使用规定。
第十三条 医疗救助对象发生符合规定的医疗费用不能实行“一站式”结算的，由医疗救助对象本人或监护人持当年就医时医生开具的处方或住院清单和有效票据（原件丢失的可凭当次有效票据的复印件）到当地医保经办机构以“零星报销”的方式申请救助。需“零星报销”的医疗费用通常应在下一年度的6月30日前完成申请。
第十四条 医疗救助承办方式，由市医疗保障部门商相关部门按程序办理，具体服务事项可通过政府采购等方式，向社会力量购买服务。
第十五条 医疗救助经办管理服务规程由市医保经办机构另行制定。
第十六条 本细则自2024年1月1日起施行，有效期5年。此前我市医疗救助相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。本细则未尽事宜，按照《广东省医疗救助办法》（粤医保规〔2023〕4号）有关规定执行。实施期间，国家、省相关政策文件如有调整并与本细则不符的，按国家、省规定执行。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-30