山东省 关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知

鲁医保发〔2023〕47号

各市人民政府:

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021]14号)和《山东省人民政府办公厅关于印发<山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案>的通知》(鲁政办发〔2021]22号)等有关规定，为进一步优化医保基金使用结构，提升门诊保障待遇水平，切实减轻日常医药费负担，经省政府同意，现就进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策通知如下。

一、降低定点医疗机构普通门诊起付标准。参保人在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，年度起付标准平均不超过500元，其中，一级及以下医疗机构年度起付标准不高于200元，适当拉开不同级别定点医疗机构起付标准差距，不同级别医疗机构起付标准累计计算。起付标准低于此标准的统筹区可暂不调整。

二、提高普通门诊医保年度支付限额和支付比例。提高基本医疗保险普通门诊统筹基金年度支付限额，对年度起付标准以上的政策范围内费用，在职职工年度统筹基金支付限额不低于3500元，退休人员不低于4500元;对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额不低于1000元。起付标准以上、年度支付限额以下政策范围内费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构职工医保支付比例分别达到 80%、70%和 60%左右，退休人员相应再提高5个百分点。现有待遇水平高于此标准的统筹区可暂不调整。后续根据经济社会发展和基金收支运行情况，对待遇保障政策进行动态调整。

三、规范完善医保个人账户划入政策。规范完善全省退休人员医保个人账户划入金额，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为125元。按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的灵活就业人员，个人账户划入金额按本规定执行。在职职工个人缴费资金全部划入个人账户。

四、发挥多层次医疗保障体系减负作用。各市要认真落实《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>实施意见》，通过建立完善公务员医疗补助、企业补充医疗保险及职工医疗互助等，进一步减轻参保人员门诊费用负担，保障整体待遇水平稳中有升。

五、全面提升门诊就医购药便捷度。加快定点零售药店纳入门诊统筹管理工作进度，及时为符合条件的定点零售药店开通直接联网结算服务。进一步扩大门诊省内及跨省定点医疗机构联网结算范围，便利异地就医购药。持续改善患者就医体验，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务;增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品配备数量，更好满足参保人员用药需求。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的慢性病患者，可按规定开具长处方，方便慢性病患者长期用药。积极推进门诊支付方式改革，强化基金总额预算管理,积极探索门诊费用按人头、按门诊病例分组(APG)、按项目付费等复合式结算办法。

本通知自2024年1月1日起施行。各市要加强组织领导，明确部门分工，落实工作责任，结合当地实际，制定细化措施，按规定报省医保局备案后实施，确保参保人员按时享受各项待遇。今后，如国家调整相关政策，按新调整后的政策执行。

山东省医疗保障局

山东省财政厅

山东省卫生健康委员会

2023年11月28日

来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-28