关于印发《黔东南州职工基本医疗保险实施办法》的通知
各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构：
《黔东南州职工基本医疗保险实施办法》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
2023年12月26日
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黔东南州职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，规范基本医疗保险管理，维护参保人员医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及国家、省关于职工基本医疗保险制度有关规定，结合我州实际，制定本办法。
第二条 坚持基本保障、公平享有；尽力而为、量力而行；稳健持续、责任均衡；坚持权利和义务对等；坚持依法依规，科学决策的原则。
第三条 建立全州统一的职工医保政策，在全州范围内实行统一筹资标准，统一待遇水平，统一经办流程，统一信息系统管理，统一基金管理。
第四条 本办法适用我州行政区域内的所有用人单位职工、灵活就业人员（无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员）及领取失业保险金人员（以下简称失业人员）。
第二章 参保管理
第五条 用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》及相关规定办理职工医保参保登记手续。
第六条 职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。灵活就业人员由个人缴纳医疗保险费。
第七条 用人单位职工参加职工基本医疗保险的，在办理参保缴费手续的次月起享受医保待遇。
第八条 灵活就业人员在我州首次参加职工医保的，自缴费之日起2个月后开始享受医保待遇。
第九条 参保单位必须按月向医保经办机构申报缴纳医疗保险费，经医保经办机构核定后，在规定的期限内足额缴费。灵活就业人员可选择按月、按季、按半年、按年申报缴纳当年的基本医疗保险费，按时足额缴费后可享受相应待遇。
第十条 用人单位参保职工（灵活就业参保人员）中断缴费不超过3个月（含3个月），可以补缴中断期间参保费用，缴费次日即可享受职工医保待遇，中断期间医疗待遇可以追溯享受。中断缴费超过3月的，按规定补足欠缴的参保费用并正常缴费后，至缴费之日起设置60天待遇等待期。中断缴费期间发生的医疗费用不予支付。
第十一条 转移接续
参保人员跨统筹区就业、户籍或常住地变动的，不得重复参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。
（一）参加职工医保的个人，医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算，参保人员在省内不同统筹地区的职工医保实际缴费年限互认。个人账户余额可随本人参保关系一并转移，不转移统筹基金。
（二）办理转移接续的参保人员在转移接续前，中断缴费3个月（含）以内的，按规定补缴后不设待遇等待期，缴费当月即可享受职工医保待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，至补缴之日起设置60天待遇等待期，中断缴费期间的待遇不追溯，发生的医疗费用不予支付。
第十二条 职工医保参保人员达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续后，达到下列情况之一的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
（一）2003年1月1日前参加工作的，职工医保缴费总年限不少于10年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
（二）2003年1月1日以后至2016年12月31日前参加工作的，职工医保缴费总年限不少于15年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
（三）2017年1月1日以后参加工作的，职工医保缴费总年限不少于25年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
第十三条 职工医保参保人员达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续后，实际缴费年限未达到第十二条规定的，可一次性趸缴或顺延缴费至规定年限，达到规定缴费年限的次月可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十四条 参保人员发生死亡、出国定居、工作调出统筹区外、主动放弃参加职工基本医疗保险等情况时按规定办理个人账户清退（转移）手续。
第三章 医疗保险基金筹集
第十五条 职工基本医疗保险
（一）缴费基数。缴费基数一年一定，以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称省上年全口径工资）作为核定缴费基数的上下限参数指标。用人单位：以本单位职工上年度月平均工资收入总额为缴费基数，职工个人以上年度本人月平均工资收入为缴费基数，新参保人员以参保当月的工资收入为缴费基数。缴费基数低于省上年全口径工资60%的，以60%为缴费基数，高于省上年全口径工资300%的，以300%为缴费基数；灵活就业人员、失业人员以省上年全口径工资月平均数为缴费基数。
缴费标准：用人单位按缴费基数的7%缴纳基本医疗保险费，个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员、失业人员按照省上年全口径工资的9%缴纳基本医疗保险费。退休人员达到规定的医保缴费年限后不需缴纳基本医疗保险费。
第十六条 生育保险
参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加职工生育保险，生育保险和基本医疗保险合并实施。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的同步参加职工生育保险，不单独缴纳生育保险费。
第十七条 大额医疗费用补助
参加职工基本医疗保险的参保人员，应同时参加大额医疗费用补助。大额医疗费用补助由用人单位、参保人员（含退休人员）、医保统筹基金共同缴纳，每年160元。其中单位缴纳50元、医保统筹基金承担30元、个人缴纳80元（含个人账户资金划入30元）。每年1月一次性缴纳本年度大额医疗费用补助，新参保人员在参保当月一次性缴纳当年度大额医疗费用补助。
第四章 基金构成
第十八条 职工医保基金由基本医疗保险统筹基金、个人账户、大额医疗费用补助组成。
（一）基本医疗保险统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金；
（二）个人账户。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的２％。退休人员个人账户由统筹基金按规定划入；
（三）大额医疗费用补助。单位和个人缴纳的大额医疗费用补助全部计入大额医疗费用补助。
第十九条 职工医保基金实行财政专户管理，职工医保基金应单独建账、专款专用，由财政部门和医疗保险经办机构按职责进行管理。
第五章 医疗保障待遇
第二十条 支付范围
（一）职工医保基金支付范围按照国家、贵州省有关规定执行，医疗费用执行全省统一的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录。甲类费用全额纳入政策支付范围；乙类费用按规定的比例先行自付后，再纳入政策规定支付范围。政策范围外的费用，统筹基金不予支付。
（二）参保职工普通门诊、慢特病门诊、住院发生政策范围内医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围。起付标准以下和年度支付限额以上的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。基本医疗保险统筹基金支付限额以上的政策范围内医疗费用，由大额医疗费用补助支付。
（三）职工医保正常待遇期内的参保人员在定点医药机构发生的医疗费用按规定享受医保待遇，非定点医药机构发生的医疗费用医保基金不予支付，全额由个人承担。
第二十一条 普通门诊待遇。参保职工在定点医疗机构门诊就医的，年度起付标准为150元。一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内基本医疗统筹基金支付比例分别为70％、60％、50％；处方流转支付比例为70%。退休人员支付比例分别提高5个百分点。每人年度支付限额为2000元。
第二十二条 慢性病、特殊病门诊待遇。慢特病门诊保障待遇按照省、州相关慢特病门诊文件执行。
第二十三条 住院待遇
（一）省内就医
起付标准为：一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元。起付标准以上的政策范围内住院费用，支付比例为：一级及以下医疗机构在职职工87%、退休人员96.5%，二级医疗机构在职职工85%、退休人员94.4%，三级医疗机构在职职工83%、退休人员91.6%。
（二）跨省异地就医
1.异地转诊及临时异地就医备案，起付标准为：一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1200元。起付标准以上的政策范围内住院费用，支付比例为：一级及以下医疗机构在职职工77%、退休人员86.5%，二级医疗机构在职职工75%、退休人员84.4%，三级医疗机构在职职工73%、退休人员81.6%。急诊抢救人员参照临时异地就医备案待遇执行。
2.非急诊且未备案，起付标准为：一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。起付标准以上的政策范围内住院费用，支付比例为：一级及以下医疗机构在职职工67%、退休人员76.5%，二级医疗机构在职职工65%、退休人员74.4%，三级医疗机构在职职工63%、退休人员71.6%。
（三）长期备案异地的参保人员，在备案地就医，按省内就医待遇标准执行。
（四）起付线标准按次收取，七日内再次入院的按就诊最高级别起付线标准收取差额部分。
第二十四条 大额医疗费用补助待遇
参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元以上的政策范围内医疗费用，由大额医疗费用补助金报销95%。
第二十五条 生育保险
生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴，其中生育医疗待遇包括因妊娠、分娩、计划生育手术等医疗费用及产前检查费用、法律法规规定的其他费用。
第二十六条 急诊急救门诊费用
参保人员院前产生的急诊急救门诊费用可按住院待遇标准纳入医保报销范围，计入住院统筹基金支付限额。
第二十七条 年度限额
（一）基本医疗统筹基金年度支付限额。基本医疗统筹基金每人每年度最高支付限额12万元。
（二）大额医疗费用补助年度补助限额。大额医疗费用补助每人每年度最高补助限额38万元。
第二十八条 基金不予支付范围
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第六章 就医管理
第二十九条 异地就医备案管理
（一）异地就医实行备案登记管理。登记类型包括异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在省外工作、居住、生活的人员。跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因工作、旅游等原因急需在异地就医人员。
（二）跨省异地普通门诊、慢特病门诊待遇支付标准：按统筹区同等医保政策标准执行。
（三）异地就医直接结算执行就医地支付范围和参保地医保待遇标准；因故未在就医地直接结算医疗费用的参保人员，可凭有关资料原则上于次年3月31日前到参保地医保经办机构申报费用报销，执行统筹区支付范围和待遇标准。
第三十条 个人账户使用范围
（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。个人账户可用于配偶、父母、子女参加省内城乡居民医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险的个人缴费。
（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第三十一条 参保人员应持有效医保就医凭证到定点医疗机构就医和定点零售药店购药。
参保人员在联网定点医药机构发生的医疗费用，应当由个人支付的，由定点医药机构直接向个人收取；应当由医保基金支付的，由定点医药机构向医疗保险经办机构结算。医疗保险经办机构按照规定的支付范围和标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期结算拨付给定点医药机构。
第七章 监督管理
第三十二条 加强基金预算管理和风险预警。医保经办机构应科学编制职工医保基金收支预算，构建基金预算体系，全面实施预算绩效管理，健全基金运行风险评估和预警机制。
第三十三条 加强职工医保基金监督管理。对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定和基本医疗保险制度政策，骗取、套取职工医保基金的行为，依法依规严厉查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 鼓励用人单位和参保个人对违反职工医保相关法律法规的行为进行举报。经查证属实的，按照有关规定给予奖励。接受举报的部门，应当对举报人的相关信息予以保密。
第三十五条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。逾期仍不缴纳的，由医疗保险费征收机构处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第三十六条 用人单位未依法为职工缴纳医疗保险费，职工不能享受医保待遇，造成损失的，由用人单位按照本办法规定的项目和标准支付其医保待遇。产生争议的可向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。对未依法为职工缴纳医保费的用人单位，按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
第八章 部门职责
第三十七条 各县（市）医疗保障局会同相关部门加强医保
基金收支管理，并对用人单位、参保个人和定点医药机构进行监督检查，及时发现并防范化解各类风险。
第三十八条 州、县人民政府建立医保基金监管联席会议制度。医保部门是医保基金监管的牵头单位，按属地监管原则落实本区域基金监管责任。各成员单位加强部门协作和联动，研究医保基金监管有关问题，提出意见建议和相关政策措施，共同查处和打击欺诈骗保行为。
第三十九条 联席会议成员单位按职能职责做好医疗保障和医保基金的管理和监督。
（一）州医疗保障行政主管部门是全州职工医保的主管部门，负责贯彻执行国家和省有关职工医保的法律法规和政策规定，完善本州职工医保制度；各县（市）医疗保障行政部门负责辖区职工医保制度的监督管理，政策宣传和贯彻落实等。
医保经办机构负责职工医保参保登记、缴费核定、基金管理和结算支付、协议管理等事项，负责待遇政策经办管理服务；负责提出完善职工医保制度的意见建议和履行行政主管部门赋予的其他职责。
（二）州级财政部门负责职工医保基金的专户管理，按规定将财政补助资金纳入预算，依法对职工医保基金实施监督，按规定做好职工医保基金的预决算管理。
（三）各级税务部门做好职工医保费的征缴工作。
（四）各级卫生健康部门负责医疗卫生机构监督管理，规范医疗卫生机构及其医务人员医疗服务行为，严格控制医药费用不合理增长。
（五）各级审计部门负责对医保基金管理使用情况进行审计监督。
（六）各级市场监督管理部门负责对药品经营机构进行监督管理，规范购销行为。
（七）各级公安部门负责查处涉嫌违法犯罪的欺诈骗取医疗保障基金案件。
第九章 附则
第四十条 单位和个人缴费标准及待遇政策根据国家、省有关规定结合我州经济社会发展和职工医保基金运行情况，作适时调整。
第四十一条 离休人员、老红军和一至六级伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。
第四十二条 大额医疗费用补助的经办以购买商业保险服务的形式，通过招标选定大额医疗费用补助保险经办的承办机构。
第四十三条 本办法自2024年1月1日起施行。本办法实施前的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。《黔东南州人民政府关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》（州府发〔2002〕8号）、《黔东南州人民政府关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险制度实施细则的通知》（州府发〔2002〕9号）、《州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法的通知》（黔东南府办发〔2011〕153号）、《州人民政府办公室关于调整黔东南州城镇职工基本医疗保险相关政策的通知》（黔东南府办函〔2017〕160号）、《州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇职工大额医疗补充保险实施方案（试行）的通知》（黔东南府办函〔2019〕10号）同时废止。
第四十四条 本办法实施后，国家和省对职工医保政策另有规定的，从其规定。
第四十五条 本办法由州医疗保障局负责解释。
附件：
1-1.黔东南州生育保险实施办法
2-1.黔东南州职工大额医疗费用补助实施办法
3-1.黔东南州公务员医疗补助实施办法
附件1-1黔东南州生育保险实施办法
第一章 总则
第一条 为维护参加生育保险人员合法权益，保障妇女生育期间的基本生活和医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》《贵州省人口与计划生育条例》《关于贵州省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》等文件，结合我州实际，制定本实施办法。
第二条 本办法适用我州行政区域内的所有用人单位职工、灵活就业人员（无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员）及领取失业保险金人员（以下简称失业人员）。
第三条 生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实行统一参保登记和基金管理、统一经办服务和信息管理。
第四条 各级医疗保障行政部门负责本行政区域内生育保险的管理工作，各级医疗保障经办部门负责本行政区域内的生育保险业务经办工作。
第二章 参保和基金管理
第五条 参加职工基本医疗保险的人员同步参加生育保险，生育保险和基本医疗保险合并实施。
第六条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，严格执行社会保险基金财务制度。医疗保障行政部门、财政部门、审计部门对职工医保基金的收支、管理和运营情况实施监督。
第七条 根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求等，按收支平衡原则，适时调整职工基本医疗保险缴费费率。由州医疗保障部门会同州财政部门、税务部门研究，提出调整意见，报州人民政府批准后执行，并报省医疗保障局备案。
第三章 生育保险待遇
第八条 生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴（生育补助金），其中生育医疗待遇包括因妊娠、分娩、产褥期发生的医疗费用，计划生育医疗费用，产前检查费用及法律法规规定的其他费用。
第九条 生育医疗费用按照全省统一的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录规定执行。医保政策范围内的分娩、流产、引产、门诊放置（取出）宫内节育器等费用实行定额支付。定额标准如下：
（一）怀孕不满4个月流产、引产的500元/例；
（二）怀孕4个月及以上流产、引产的1000元/例；
（三）正常分娩：三级医疗机构1800元/例、二级医疗机构1200元/例、一级及以下医疗机构1000元/例；
（四）异常分娩（包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产等）：三级医疗机构2500元/例、二级医疗机构1800元/例、一级及以下医疗机构1500元/例；
（五）剖宫产：三级医疗机构4500元/例、二级医疗机构3000元/例、一级及以下医疗机构2500元/例；
（六）多胎分娩，每增加一胎增加500元；
（七）门诊实施放置（取出）宫内节育器手术200元/例。
第十条 产前检查按限额报销，基金支付限额为1200元，支付比例为90%，不区分医疗机构级别，不设起付标准。超支付限额的费用，可通过普通门诊、个人账户等渠道按规定支付。待遇享受期截至预产期当月。
第十一条 参加生育保险人员因妊娠、分娩、产褥期、实施计划生育手术引起的合并症和并发症产生的住院医疗费用及实施计划生育手术的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险住院起付线和自付比例支付；跨省异地就医产生的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险异地就医住院待遇标准支付，计入生育待遇支出。因异位妊娠产生的住院医疗费用，按职工基本医疗保险住院规定报销、列支。
第十二条 生育保险待遇不包括下列费用：
（一）法律法规规定生育保险不予支付的医疗费用；
（二）应当由第三人负担的医疗费用；
（三）新生儿的各项费用；
（四）在境外发生的生育医疗费用。
第十三条 参加生育保险的女职工，在法定的产（休）假期内，按规定享受生育津贴待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付，在产休假结束后由用人单位统一领取发放。生育津贴的计算公式为：所在用人单位上年度医疗保险月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数。参保人员所在用人单位缴费不满1年的，按照单位实际参保缴费月数计算月平均缴费基数。
（一）怀孕不满4个月流产、引产的最高享受15天产假生育津贴；
（二）怀孕满4个月及以上流产、引产的最高享受42天产假生育津贴；
（三）正常和异常分娩的最高享受158天产假生育津贴；
（四）难产（特指剖宫产）增加15天产假生育津贴；生育多胞胎的每增加一个婴儿增加15天产假生育津贴。
国家和省对产（休）假进行调整的，按照新的规定执行。
第十四条 生育津贴与参保女职工本人工资不重复享受。属于机关、承担行政职能的事业单位、从事公益服务的事业单位女职工，由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由职工基本医疗保险基金补齐；企业单位女职工，由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额由单位补齐。
第十五条 参加生育保险的女性灵活就业人员（含分娩、流产），可享受生育补助金，发放标准为：贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×98天。其中：怀孕未满4个月流产的发放标准为贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×15天；怀孕满4个月流产的发放标准为贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×42天。贵州省月最低工资标准调整的，按照新标准执行。
第十六条 领取生育保险待遇必须满足以下条件：
（一）生育医疗待遇享受条件：按职工基本医疗保险规定执行；
（二）生育津贴（生育补助金）享受条件：分娩或流产、引产手术当月之前，已连续足额缴费满12个月（不含分娩当月），且申领时连续缴费未断保。
分娩或流产、引产手术当月之前，中断缴费3个月（含3个月）以内的，补缴医疗保险费的，视为连续缴费；中断缴费3个月（不含3个月）以上的视为断保，补缴费用后，从正常缴费次月起重新开始计算连续缴费年限。
产假期间中断缴费的，中断缴费期间的生育津贴（生育补助金）不予支付，补缴后从正常缴费次月起计发剩余月数生育津贴。产休假期间由参保地医疗保险经办机构在产休假结束后一次性按规定发放生育津贴（生育补助金）。
第十七条 失业人员及退休女职工，享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。
第十八条 男性参保人员的未就业配偶，可享受生育医疗待遇。
第四章 服务管理
第十九条 生育保险医疗服务按医保相关规定执行，纳入医保定点协议管理。除急症、急救等特殊情况外，参保人员须到定点医疗机构生育或实施计划生育手术才能享受生育医疗费用。
第二十条 医疗保障经办机构具体承办生育保险事务。用人单位和个人申请享受生育医疗费用或者生育津贴待遇所需提供的材料，按照国家和省、州统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度执行。
第二十一条 生育津贴（生育补助金）和因各种原因需手工报销的生育医疗费用由用人单位或参保人员在出院后12个月内，向参保地经办机构申请办理，逾期不予受理。
第五章 法律责任
第二十二条 用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的项目和标准支付其生育保险待遇。对未依法为职工缴纳生育保险费的用人单位，按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
第二十三条 用人单位、定点医疗机构等单位或者个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理。
第六章 附则
第二十四条 本办法自2024年1月1日起实施，凡与本办法不符的生育保险政策按本办法规定执行，国家、省出台新的政策后从其规定。
第二十五条 本办法由州医疗保障局负责解释。
附件2-1黔东南州职工大额医疗费用补助实施办法
为进一步完善基本医疗保险制度，健全我州多层次医疗保障体系，通过职工医保个人账户和医保统筹基金等建立大额医疗费用补助基金，提高职工大病医疗保障水平，根据《省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（黔府办函〔2018〕135号）《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《省医保局办公室关于印发〈贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021—2023年）〉的通知》（黔医保办发〔2021〕27号）文件精神要求，结合我州职工医疗保险基金运行情况，制定本办法。
一、基本原则
（一）坚持以人为本、完善大病保险。完善职工医疗保险制度，建立大额医疗费用补助基金，重点保障大病患者医疗待遇。
（二）坚持统筹协调、协同政策联动。加强基本医保、大额医疗费用补助、商业保险等制度的衔接，充分发挥各项制度协同互补，提高大额医疗费用补助的补充、托底作用和保障功能。
（三）坚持政府主导、实现专业承办。强化医保在政策制定、
组织协调、监督管理等方面的职责，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大额医疗费用补助运行效率、服务水平和质量。
二、筹资机制
（一）资金来源和筹资标准
参加职工基本医疗保险的参保人员，应同时参加大额医疗费用补助。大额医疗费用补助由用人单位、参保人员（含退休人员）、医保统筹基金共同缴纳，每年160元。其中单位缴纳50元、医保统筹基金承担30元、个人缴纳80元（含个人账户资金划入30元）。每年1月一次性缴纳本年度大额医疗费用补助，新参保人员在参保当月一次性缴纳当年度大额医疗费用补助。
大额医疗费用补助基金筹资标准，根据基金运行情况实行动态调整。
（二）统筹层次
大额医疗费用补助实行州级统筹，由州医疗保障局统一保障政策、统一组织实施、统一基金筹集、提高基金抗风险能力。
三、保障内容
（一）保障对象。已经参加黔东南州职工基本医疗保险，并按时足额缴费的参保人员。
（二）保障范围和方式。一个保险年度内，参保人员发生职工基本医疗保险最高支付限额12万元以上的医疗费用，由商业保险公司按规定承保。
（三）保障水平
1.报销比例：参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元以上的政策范围内医疗费用，由商业保险公司按95%报销。
2.年度最高支付限额：大额医疗费用补助基金年度最高支付限额为38万元。
四、经办模式
（一）商业保险公司承保。在坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则下，由州人民政府委托州医疗保障局通过招投标确定承保的商业保险公司。承保内容主要包括保险期间、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈亏率、动态调整机制等。符合保险业监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。
（二）实行合同管理。一是州级医保经办机构统一与中标商业保险公司签署大额医疗费用补助承保合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则为3年。二是州级医保经办机构与中标商业保险公司签订服务协议，明确双方责任、权利、义务和经办规程等内容，协议一年一签。因违反合同和协议约定，或发生其他严重损害权益人正当权益的，可按照约定提前终止或解除合同、协议，并依法追究责任。
五、管理服务
（一）理赔程序。参保人员持医保就医凭证，可在省内定点医院和省外全国联网结算医院直接结算大额医疗费用补助，医疗保险经办机构按年与商业保险公司清算。
（二）资金使用与拨付。医保经办机构将筹集的大额医疗费用补助基金扣除10%的风险调节金后，拨付给中标的商业保险公司，作为参保人员的保费。实施预拨、申报拨付、年终清算制度。医保经办机构根据上年度大额医疗费用补助理赔的月平均数于每年元月预拨付一个季度的大额医疗费用补助备付金给商业保险机构，商业保险机构根据大额医疗费用补助实际支出，按季向州级医保经办机构结算。预付基金于年终一并清算。
风险调节金用于大额医疗费用补助基金的亏损弥补。
（三）资金清算。遵循收支平衡、保本微利的原则，保险公司与州级医保经办机构每年进行一次清算。原则上保险公司承办大额医疗费用补助基金的盈亏率（含运行成本）控制在当年保费的5%以内。资金理赔率超过保费105%以上的，实行风险共担；资金理赔率达不到保费95%的，结余部分风险调节金、大额医疗费用补助基金的利息纳入专户管理。
（四）风险共担。政策性亏损造成的超支，中标商业保险机构承担政策性超支部分不低于5%。余下超支部分医保经办机构先使用风险调节基金支付；风险调节基金不够支付的，启用累计结余基金支付；累计结余基金不够支付的先由中标商业保险机构垫付。清算后的超支由职工统筹基金进行弥补，并适时启动政策调整。
非政策性亏损造成的超支，由州级医保经办机构与中标商业保险机构在合同中明确超支风险分担比例。
因中标商业保险机构工作不到位造成资金损失的由中标商业保险机构自行承担。
政策性亏损一般包括：
1.在执行合作协议过程中，由于基本医疗保险政策、大额医疗费用补助政策、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录等相关政策调整，导致大额医疗费用补助基金赔付支出和运营成本增加而形成的亏损。
2.在执行合作协议过程中，发生地震、洪水等不可抗的自然灾害或重大公共卫生事件，造成大额医疗费用补助基金赔付支出增加而形成的亏损。
3.经与政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情形。
（五）监督管理。商业保险机构依据财务管理有关规定设立大额医疗费用补助基金专户，实行单独核算，专户管理。医保经办机构和中标的商业保险机构的大额医疗费用补助基金接受财政和审计部门的监管，确保基金安全运行。
六、其他
（一）加强领导，通力合作。开展大额医疗费用补助是加快健全全民医保体系，保障参保职工充分享受基本医疗的重要制度。各相关部门要高度重视，切实加强领导，明确责任，加强沟通协作，确保工作有序深入推进。医疗保障行政部门要加强对大额医疗费用补助工作的指导协调；医保经办机构负责具体组织实施、技术指导、制定配套措施和监管等工作；财政部门负责保障相关经费落实及基金监管；审计部门负责对大额医疗费用补助基金的审计检查；商业保险公司负责大额医疗费用补助具体经办，同时要加强管理，控制风险，降低管理成本，提高服务能力和水平。
（二）加强宣传，提高知晓率。加强对大额医疗费用补助保险政策的宣传和解读，提高知晓率。同时密切跟踪和分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为政策的实施营造良好的社会环境。
（三）本办法从2024年1月1日起执行。由州医疗保障局负责解释。
附件3-1黔东南州公务员医疗补助实施办法
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）、《贵州省省级单位国家公务员医疗补助试行办法》（黔府办发〔2002〕111号）文件精神，结合我州实际，特制定办法。
第二条 医疗补助原则。公务员医疗补助是在职工基本医疗保险制度的基础上，实施的补充医疗保险，主要用于补助公务员在基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录内的医疗费用中个人自付超过一定数额的部分。待遇水平与我州的经济发展水平和财政承受能力相适应，基本保持公务员原有医疗待遇水平不降低，并视经济发展状况适时调整。
第三条 实施范围
（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定，依法履行公职、纳入行政编制、由财政负担工资福利的工作人员和退休人员， 事业单位工作人员和退休人员及用人单位编制内工勤人员纳入补助范围。
（二）退休人员参照公务员医疗补助执行。
第四条 参加职工基本医疗保险的机关和事业单位应参加公务员医疗补助。
第五条 筹集标准
用人单位按在职人员缴费基数和退休金之和的4%缴纳公务员医疗补助费，个人不缴费。以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称省上年全口径工资）作为核定缴费基数的上下限参数指标，核定缴费基数。缴费基数低于省上年全口径工资60%的，以60%为缴费基数，高于省上年全口径工资300%的，以300%为缴费基数。
第六条 经费来源及管理
（一）财政拨款单位由同级财政原渠道保障。其他用人单位自行筹集。
（二）医疗补助经费由医疗保险经办机构单独核算，专款专用严格管理，与基本医疗保险基金分开核算。
第七条 待遇标准
（一）个人账户划入。每月按缴费基数的2%划入参保人个人账户，剩余部分计入公务员医疗补助基金。
（二）医疗费用补助
参保人在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用、特药费用，经基本医疗、大额医疗费用补助报销后，符合政策报销范围内的个人自付费用，由公务员医疗补助基金补助70%。
（三）年度医疗费用再补助
参保人员在一个保险年度，医疗保险统筹基金最高支付限额内，定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用、特药费用，经基本医疗、大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助报销后，符合政策报销范围内的个人自付总费用，退休人员超过3000元、在职人员超过4000元的部分，由公务员医疗补助基金再补助50%。
第八条 公务员医疗补助政策，将根据我州经济社会发展水平和公务员补助基金的结余情况适时作出调整。
第九条 本办法从2024年1月1日起施行。本办法实施后，国家和省对公务员医疗补助政策另有规定的，从其规定。
第十条 本办法由州医疗保障局负责解释。
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来源：黔东南州医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-03