关于印发《葫芦岛市基本医疗保险精神类疾病付费办法（试行）》的通知
葫医保发〔2023〕36号
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，相关定点医疗机构：
现将《葫芦岛市基本医疗保险精神类疾病付费办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
葫芦岛市医疗保障局
2023年12月29日
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葫芦岛市基本医疗保险精神类疾病付费办法（试行）
为进一步深化医疗保障制度改革，推进医保支付方式多元化，规范医疗机构医疗服务行为，提高医保基金使用效率，根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、辽宁省医疗保障局 辽宁省财政厅 辽宁省卫生健康委员会《关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知》（辽医保发〔2022〕13号）、《关于印发葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）的通知》（葫医保发〔2023〕19号）文件精神，健全完善符合疾病治疗特点的医保支付体系，做好与区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）政策的衔接，结合我市实际，制订本办法。
一、工作目标
通过对精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费，医疗机构分级管理，建立医疗机构费用自我控制和风险分担机制，促进医疗机构加强内部管理，降低医疗成本，提升医疗服务质量，推动医疗机构健康良性运营，基本医疗保障制度可持续发展。
二、适用范围
（一）实施范围
葫芦岛市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神疾病患者，在市内医保定点精神疾病专科医院或综合医院的精神科室(以下简称定点精神医疗机构) 发生的符合规定的住院医疗费用，实行按床日付费。
按床日付费是医保经办机构与医疗机构之间的结算方式，参保患者基本医疗保险个人待遇不受影响，仍实行按项目结算。
（二）精神类疾病床日付费病种
根据《医疗保障疾病分类与代码》ICD-10（国家医保2.0版）标准，纳入本市床日付费的精神类疾病病种名称及代码为：1、器质性（包括症状性）精神障碍（F00-F09）；2、使用酒精引起的精神和行为障碍（F10）；3、使用镇静剂或催眠剂引起的精神和行为障碍（F13）；4、使用多种药物和其他精神活性物质引起的精神和行为障碍（F19）;5、精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍(F20-F29)；6、心境[情感]障碍(F30-F39)；7、神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F40-F48)，除外严重应激反应及适应障碍（F43.0）；8、进食障碍、非器质性睡眠障碍(F50、F51）；9、精神发育迟缓(F70-F79)；10、心理发育障碍(F80-F89)；11、通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍(F90-F98)。
三、支付标准
城镇职工基本医疗保险精神类疾病统筹基金床日付费标准：三级、二级、一级及未定级定点精神医疗机构分别为160元/床日、130元/床日、90元/床日。城乡居民基本医疗保险精神类疾病统筹基金床日付费标准：三级、二级、一级及未定级定点精神医疗机构分别为128元/床日、104元/床日、72元/床日。
我市床日付费标准，根据医保基金运行情况、医疗费用发生情况、违规费用审核扣减情况及对医疗机构监管考核结果等因素，实行动态调整。
四、审核结算
各级医保经办机构对定点精神医疗机构申报的医疗费用开展医保智能审核和人工审核，按照“预算管理、总额控制、月度结算”的方式，进行医疗费用结算。
（一）预算管理。综合考虑本年度基金收入、上年度医保基金的实际支出、待遇标准等医保政策调整及物价水平变动情况，科学编制按床日付费总额预算。统筹兼顾住院医疗费用的各类付费方式，每年年初按照上年度定点精神医疗机构申报的全部住院病例医保统筹基金月均支付金额，预付1个月医保基金作为周转金，到年终结算时冲销或收回。
（二）总额控制。在总额预算框架内，以每个定点精神医疗机构上年度统筹记账金额为基数，按增幅不超过5%分别设定总额指标，于每年年初予以公布。
（三）月度结算。医保经办机构与定点精神医疗机构按照床日付费标准进行结算，超出部分由医疗机构承担，结余部分由医疗机构留用。以年度总额指标均分设置月度结算指标，每月结算费用扣除月度违规金额后，结算金额未达到月度结算指标的按实际金额的95%结算，超出月度结算指标的按指标的95%结算，剩余5%作为质量保证金，与年终绩效考核挂钩。
（四）精神类疾病不纳入按床日付费范围的情形
异地患者来葫就医的住院病例，对医疗机构实行按项目付费。非本市床日付费病种的住院病例，对医疗机构实行按病种分值（DIP）付费。
五、工作要求
（一）各级医保部门根据本办法，做好新旧支付政策的衔接和宣传解读工作，及时结算医保费用，定期开展政策实施效果评估、信息统计和报送等工作。加强医保服务协议管理，强化监督管理，开展数据监测分析，严厉打击欺诈骗保行为。
（二）定点医疗机构要及时做好信息系统对接，严格执行病案首页和医疗保障基金结算清单管理要求，规范申报医疗费用，及时、完整、规范上传相关数据，保证医保结算数据质量。
（三）定点医疗机构要加强行业自律，严格执行精神疾病诊疗规范，合理用药、合理检查、合理诊疗。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的管理评估。不得随意减少服务项目，不得拒收、推诿危重患者，不得小病大治，不得将门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。各类违规行为按照医保服务协议规定予以处理。
本办法自下发之日起试行，以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。试行期间国家、省级政策另有规定的，按照上级规定执行。对定点医疗机构申报的符合条件的医疗费用按本办法执行。
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来源：葫芦岛市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-29