关于印发《葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法》的通知

葫医保发〔2023〕33号

各县（市）区医疗保障局，杨家杖子经济开发区社会发展局，各定点医疗机构：

根据《关于印发辽宁省DRG/DIP付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（辽医保办发〔2023〕35号）《关于印发〈葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）〉的通知》（葫医保发〔2023〕19号）《葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》《葫芦岛市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议书》的相关规定，现将《葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法》印发给你们，请认真遵照执行。

葫芦岛市医疗保障局

2023年12月15日

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葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法

第一条为加强我市基本医疗保险定点医药机构服务与管理，提高医疗保险监管水平，建立科学诚信的医疗保障服务体系，切实维护参保人合法权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（中发〔2020〕5号）《关于印发辽宁省DRG/DIP付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（辽医保办发〔2023〕35号）《关于印发〈葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）〉的通知》（葫医保发〔2023〕19号）《葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》《葫芦岛市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议书》等规定，制定本办法。

第二条本办法适用于葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构的考核管理。

第三条医疗保障行政部门会同医保经办机构负责对基本医疗保险定点医药机构进行年度考核评分工作。市医疗保障局和市医疗保障事务服务中心负责市本级定点医药机构的年度考核评分工作；兴城市、绥中县、建昌县、连山区、龙港区、南票区医疗保障局和经办机构负责本辖区内定点医药机构年度考核评分工作。

第四条基本医疗保险定点医药机构年度考核按年度进行，考核内容主要依据定点医药机构日常管理、业务开展及管理绩效、支付方式改革等情况确定，年度考核为百分制。定点门诊和定点零售药店具体考核内容及标准见附件1,2；实行DIP付费的定点医疗机构年度考核分为医疗行为考核和医疗服务质量绩效考核，按各自考核标准平均加权后分别为50分，医疗行为考核评分表标准见附件1，医疗服务质量绩效考核评分标准按照《葫芦岛市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）绩效考核办法》进行考核，两项考核评分合计计算。

第五条基本医疗保险定点医药机构执行医疗保险政策规定、履行服务协议、服务质量等情况，全部纳入年度考核范围。主要采取日常检查、数据病历审核、重点检查、随机抽查、网络监控等方式。

第六条建立基本医疗保险定点医药机构年度考核保证金制度。执行DIP结算的住院定点医疗机构年度考核保证金按年度内拨付医疗保险结算总额的5%预留；住院定点医疗机构的异地住院、门诊统筹、普通门诊等非DIP结算类别，年度考核保证金2023年度按年度内拨付医疗保险结算总额的10%预留，自2024年1月1日起调整为按年度内拨付医疗保险结算总额的5%预留；单纯具有门诊定点资格的医疗机构年度考核保证金按年度内拨付医疗保险结算总额的2%预留；定点零售药店年度考核保证金按年度内拨付医疗保险结算总额的2%确定，不进行预留，年度考核后按照考核结果缴纳。年度考核评分90分及以上的，保证金全额兑付；年终总评89分到60分的，以90分为基准分，每减少1分扣除保证金1%； 60分以下的保证金全额扣除，取消医保定点资格。考核结果保留小数点后两位，不足整数时，采取四舍五入的方法计算。

第七条年度考核结果与定点医疗机构信用等级评定、年度考核保证金扣拨、服务协议续签等挂钩。年度考核结束后，各级经办机构将考核评分结果上报同级医保行政部门，由医疗保障信用等级评定部门按照信用等级管理相关规定进行定点医药机构信用等级评定。

第八条基本医疗保险定点医药机构对年度考核结果有异议的，应在考核结果公布后3个工作日内向同级医疗保障行政部门申请复核。逾期不申请的，不再受理。

第九条基本医疗保险定点医药机构年度考核内容及考核标准由市医疗保障局根据医疗保障政策调整及实际管理情况适时调整。

第十条本办法自发布之日起执行。《葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法》（葫医保发〔2020〕95号）同时废止。

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来源：葫芦岛市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-15