关于开展鹰潭市2023年基本医疗保险定点医药机构评估准入工作的通知

各区（市）医疗保障局，局属各单位，各有关医疗机构、零售药店：

根据《江西省医疗保障局关于印发<江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法>的通知》（赣医保发〔2021〕17号）、《江西省医疗保障局关于印发<江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》（赣医保发〔2021〕18号）、《江西省医疗保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（赣医保至〔2019〕37号）等文件精神，现就我市2023年基本医疗保险医药机构定点评估准入工作通知如下：

一、评估准入范围

取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构均可申请医疗保障定点(2023年10月1日后，非公立医疗机构发生法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更的，应按评估标准进行重新评估及现场核查，未申请变更或经重新评估及现场核查不合格的，不得纳入医保医疗保障基金支付，中止其医保服务)：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

取得药品经营许可证，并同时符合零售药店申请基本条件的均可申请医保定点（2023年10月1日后，法定代表人或者注册地址发生变更的，应重新进行评估准入，协议期内重新评估期间可暂不停止医保服务。未申请变更或经重新评估及现场核查不合格的，不得纳入医保医疗保障基金支付，中止其医保服务）。

二、评估准入原则

定点医药机构评估准入坚持公平、公正、公开原则；坚持方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理，中、西医并重的原则；坚持注重发挥基层医药卫生机构的作用的原则；坚持引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量的原则。

三、评估准入的基本条件

（一）申请医保定点医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1.正式运营至少3个月,运营计算时间截至2024年2月29日（以《医疗执业许可证》或《中医诊所备案证》或军队医疗机构为民服务许可证照复印件上的日期为准）；

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；内部实行信息系统管理，所有收费必须计算机记账，并有相应的管理和操作人员；

6.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

7.严格执行《社会保险法》和国家、省、市医疗保障部门规定的医疗服务和药品的价格政策及其他基本医疗保险有关政策规定；

8.在职员工在本机构参加城镇职工医疗保险不低于40%；

9.市医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。

（二）申请医保定点的零售药店应当同时具备以下条件：

1.在注册地址正式运营至少3个月，计算时间截至2024年2月29日（以《药品经营许可证》为准）；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有1名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；内部实行信息系统管理，药品进销存记录与实际库存做到“账实相符”，并有相应的管理和操作人员；

7.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

8.严格执行《社会保险法》和其他基本医疗保险有关政策规定；

9.具有整洁的营业场所，营业面积在50平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；

10.能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经市场监督管理部门培训合格；

11.经营药品品种（不含中药饮片）不少于1000种，其中医保药品不少于药品总量的80%；

12.药店内不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；

13.在职员工在本机构参加基本医疗保险不低于40%。

14.市医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。

四、医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）医疗机构：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要职业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8.法定代表人、主要负责人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理情形。

（二）零售药店：

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、企业负责人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6.法定代表人、企业负责人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理情形。

五、评估准入流程

（一）材料申请

受理时间：2024年1月24日上午9时至2024年2月29日下午15时，逾期不予受理。

医药机构的申报材料（详见附件）原则上由各医药机构所在区（市）医保部门受理，也可由鹰潭市医疗保障局医药服务管理科直接受理。医药机构申报材料（材料必须按照对应医药机构评估表中评估项目顺序进行排列，并在佐证材料栏填写佐证材料的页码范围；要求装订胶印成册，有封面、目录和页码）提交至属地医疗保障局（贵溪市医保局受理贵溪、龙虎山管辖的医药机构，月湖区医保局受理月湖区、高新区、信江新区管辖的医药机构）进行初审汇总后，报鹰潭市医疗保障局医药服务管理科复核。

（二）集中评估

评估时间：2024年3月4日至2024年3月8日（初定，具体时间另行通知）。

根据《2023年鹰潭市基本医疗保险定点医药机构评估准入工作方案》要求，成立评估专家组，由评估专家组围绕综合评估表中的评分项目，分别对医疗机构、零售药店进行综合评估。综合评估工作结束后，经评估专家小组对全部医药机构得分结果予以签字确认。

（三）结果公示

评估结果经局长办公会研究同意后，由市医疗保障局医药服务管理科在“鹰潭医保”微信公众号、鹰潭在线等媒体上进行公示（公示期为5个工作日）。

（四）协议签订

公示结束后，如无异议，即可和评估合格（住院医疗机构机构和零售药店评估得分85分及以上，门诊医疗机构评估得分80分及以上）的医药机构签订医保定点服务协议（新准入的医药机构第一年由鹰潭市医疗保险基金管理中心作为甲方与乙方签订协议，之后每年由鹰潭市医疗保障局授权市、区（市）医疗保险基金管理中心与乙方签订协议，并接受鹰潭市医疗保障部门监督管理）。

联系人：

市本级电话：0701-6279713

月湖区电话：0701-6221802

贵溪市电话：0701-3771377

余江区电话：0701-5882662

鹰潭市医疗保障局

2024年1月25日

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来源：鹰潭市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-25