关于印发《防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案》的通知

防医保发〔2024〕1号

市医疗保障服务中心，各县（市、区）医疗保障局，各定点医疗机构：

根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《防城港市医疗保障局关于印发<防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案>》(防医保发〔2023〕4号)精神，结合我市上年度考核工作情况，现制定《防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

防城港市医疗保障局

2024年1月9日

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防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案

为做好防城港市定点医疗机构的年度考核工作，根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《防城港市医疗保障局关于印发<防城港市定点医疗机构年度考核暂行方案>》(防医保发〔2023〕4号)以及医疗保障服务协议等相关规定，结合工作实际，制定本方案。

一、考核方式和考核内容

防城港市医疗保障定点医疗机构年度考核采取日常考核和年终考核相结合的方式进行。

（一）日常考核

按照属地管理原则，医保经办机构对定点医疗机构的住院、门诊进行日常考核。

（二）年终考核

市和县（市、区）医保经办机构组成年度考核组，按照评分标准所列项目对定点医疗机构进行考核。

二、考核标准及分值

（一）DRG点数付费定点医疗机构

日常考核按照《防城港市DRG点数付费定点医疗机构考核评分标准》（附件1）执行，主要内容包括基本情况、就医管理、医疗费用结算管理、基金监督、社会信用等，满分为100分（加分鼓励4分）。

年终考核，其中二级及以上定点医疗机构按照《防城港市DRG点数付费（二级及以上）定点医疗机构数据指标考核评分标准》（附件2）执行，一级定点医疗机构按照《防城港市DRG点数付费（一级）定点医疗机构数据指标考核评分标准》（附件3）执行，主要内容包括医疗服务能力、医疗质量管理、资源使用效率、DRG费用控制等，满分为100分。

医保协议年度考核分数=日常考核分数×70%+年终考核分数×30%。

DRG年度评价考核分数=日常考核分数×30%+年终考核分数×70%。

（二）床日付费结算的精神疾病定点医疗机构

按照《防城港市床日付费结算的定点医疗机构住院考核评分标准》（附件5）执行，主要内容包括基本情况、就医管理、医疗费用结算管理、基金监管、社会信用等，满分为100分（加分鼓励4分）。

（三）非住院类定点医疗机构

按照《防城港市定点医疗机构（非住院类）考核评分标准》（附件6）执行，主要内容包括基本情况、就医管理、医疗费用结算管理、基金监管、社会信用等，满分为100分（加分鼓励4分）。

三、考评等次

（一）考核总分为100分。每项考核得分采用倒扣法，直至该项的分数扣完为止；

（二）考核内容不全的医疗机构按缺项计算得分；

（三）年度考核分为优秀、良好、合格和不合格四个等次。

1.考核总分在90分以上（含90分），评为优秀等次；

2.考核总分在80（含）—90分之间，评为良好等次；

3.考核总分在60（含）—80分之间，评为合格等次；

4.考核总分低于60分，评为不合格等次。

四、年度考核结果应用

（一）医保协议年度考核结果作为下一年度医保基金预付、履约保证金返还的依据。

1.下一年度医保基金预付的依据。

（1）年度考核评为良好以上等次，预付2个月DRG医保基金；

（2）年度考核评为合格等次，与80分相比每差1分暂扣2个月DRG医保基金预付总额的3%；

（3）年度考核评为不合格等次，不予预付DRG医保基金，并终止医保协议。

2.履约保证金返还的依据。

（1）年度考核评为优秀等次，其预留的履约保证金全部结付，并予以通报表扬；

（2）年度考核评为良好等次，其预留的履约保证金全部结付；

（3）年度考核评为合格等次，与80分相比每差1分扣除履约保证金总额的3%；

（4）年度考核评为不合格等次，其履约保证金全部扣除，并终止医保协议。

（二）DRG年度评价考核结果作为DRG年度清算考核系数的依据。

1.DRG年度评价考核为优秀等次，考核系数按105%清算；

2.DRG年度评价考核为良好等次，考核系数按100%清算；

3.DRG年度评价考核为合格等次，考核系数按95%清算；

4.DRG年度评价考核为不合格等次，考核系数按90%清算。

难度工作考核按照《防城港市DRG点数付费定点医疗机构难度工作考核标准》（附表4）评价，奖励考核系数。

五、工作要求

（一）对定点医疗机构的年度考核工作，应于每年的二月底前完成。各县（市、区）对二级及以下定点医疗机构考核，结果报市医保中心备案审核。

（二）年度考核工作坚持公平、公正、公开，坚持实事求是。定点医疗机构要严格履行医保协议要求，积极配合做好年度考核工作，如发现有篡改、编造虚假数据以及弄虚作假行为的，直接确定为不合格等次。

（三）严肃考核纪律。考核小组人员不得擅自公布或泄露年度考核情况。因考核小组人员徇私舞弊或者滥用职权，致使年度考核结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法追究相关责任人责任。

（四）本方案下发后，以往有关防城港市医疗保障定点医疗机构年度考核规定与本方案不一致的，以本方案为准。

本方案由市医疗保障局负责解释。

附件下载：

来源：防城港市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-09