关于印发《天水市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知

天政办发〔2022〕58号

各县区人民政府，经开区管委会，市政府有关部门，市属及驻市有关单位：

《天水市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发你们，请结合工作实际抓好贯彻实施。

天水市人民政府办公室

2022年8月18日

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天水市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

第一章 总则

第一条 为了健全完善医疗救助制度，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，根据《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）和深化医疗保障制度改革要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 县级以上人民政府应当强化基本医保、大病保险、医疗救助（统称三重制度）综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与、共同发力的多层次医疗保障体系。

第三条 促进医疗救助与基本医疗保险、大病保险统筹层次相协调、保障机制相衔接，全面实行医疗救助制度市级统筹。

第四条 各有关部门应当建立协同工作机制，明确职责，共同做好重特大疾病医疗保险和救助工作。

（一）医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；

（二）民政部门负责对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门开展因病致贫重病患者

认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（三）财政部门负责管理纳入财政专户的医疗救助基金，会同医疗保障部门审核医疗救助年度预决算，对医疗救助基金收支情况进行监督管理；

（四）卫生健康部门负责对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

（五）税务部门负责基本医保保费征缴相关工作；

（六）银保监部门负责对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；

（七）乡村振兴部门负责农村易返贫致贫人口监测和信息共享；

（八）工会负责职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。

第五条 鼓励自然人、法人和其他组织等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

第二章 救助范围

第六条 各县区人民政府应当积极推进全民参保计划，广泛开展参保宣传和动员，引导用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医疗保险，根据人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保困难群体应保尽保。

第七条 医疗救助制度应当公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象为参加基本医疗保险的以下人员。

（一）城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）

（二）城乡低保对象；

（三）农村返贫致贫人口；

（四）纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）；

（五）过渡期内不属特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口）；

（六）城乡低保边缘家庭成员；

（七）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

第八条 救助对象在定点医药机构发生的基本医疗保险政策范围内的住院费用、因慢性病长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险、公务员补助等补充保险报销后个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

重特大疾病医疗救助住院病种和门诊慢特病病种按照国家和省、市的相关政策执行。

第三章 救助标准

第九条 困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按以下情形实行分类资助。

（一）对特困人员、孤儿实行全额资助；

（二）低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口及已脱贫人口实行定额资助。年度定额资助标准执行全省统一标准。

（三）参保资助对象在市域外参加当地城乡居民基本医疗保险的，按照我市相应资助标准执行。

第十条 基本医保、大病保险和医疗救助应当按照“先保险后救助”的原则分类做好保障。

（一）基本医保应当发挥主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；

（二）大病保险应当发挥补充减负功能，完善职工补充医疗保险制度，对特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点，巩固城乡居民大病保险保障水平；

（三）医疗救助应当发挥托底保障功能，及时将经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

第十一条 医疗费用救助实施分层分类救助。对特困人员(孤儿)、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口及已脱贫人口实行直接救助；对低保边缘家庭人口和因病致贫重病患者实行依申请救助。

第十二条 直接救助对象普通疾病和重特大疾病医疗费用救助不设起付线，救助标准为：

（一）特困人员、孤儿医疗救助比例为100%;

（二）农村一、二类低保对象、城市全额低保对象医疗救助比例为75%；

（三）农村三、四类低保对象，城市差额低保对象和农村返贫致贫人口救助比例为70%;

（四）过渡期内的农村易返贫致贫人口救助比例为60%;

（五）过渡期内的已脱贫人口医疗救助比例为60%，并在过渡期内按规定实行渐退；

（六）直接救助对象普通疾病医疗费用年度救助限额为5万元，重特大疾病医疗费用年度救助限额为8万元。

第十三条 依申请救助对象医疗费用救助设起付线，低保边缘家庭人口起付标准为2000元，因病致贫重病患者起付标准为5000元。依申请救助对象起付标准以上个人自付部分医疗费用救助比例为60%；年度救助限额同直接救助对象一致。

第十四条 依申请救助对象医疗费用救助实行追溯机制，对申请之日前12个月内的救助范围内费用纳入医疗费用救助范围。追溯救助的上年度医疗费用计入申请年度进行救助，不单独计算起付标准，合并计算年度救助限额。

第十五条 医疗救助对象在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗、大病保险和医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30％比例给予二次倾斜救助，二次救助不计入年度救助限额。

第十六条 具有多重身份的救助对象，参保资助和医疗费用救助按照就高不重复原则实施。

第十七条 下列情形产生的医疗费用不予救助：

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应由第三方承担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定不予支付的其他费用。

第四章 救助资金

第十八条 医疗救助资金来源主要包括：

（一）国家和省财政拨款；

（二）市级财政补助资金（每年按照本市城乡人口人均不低于1元的标准列支预算，省财政直管县市级补助资金由省财政负责筹集）；

（三）县区财政补助资金（每年按照本县区城乡人口人均不低于1元的标准列支预算）；

（四）社会捐助资金；

（五）医疗救助基金产生的利息收入。

第十九条 医疗救助基金实行“专款专用，专户储存，量入为出，收支平衡”的原则，不得挤占挪用，结余资金可结转下年使用。

第二十条 市财政部门将医疗救助基金纳入财政专户统一管理，统一拨付使用。市医疗保障部门建立医疗救助基金支出户，管理支付参保资助费用及医疗救助待遇费用，负责和定点医疗（服务）机构结算医疗救助资金。

第二十一条 市县区财政部门应当会同医疗保障部门，科学合理地安排年度医疗救助资金预算，足额筹集医疗救助基金，严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率，确保基金安全高效、合理使用。

第五章 社会参与

第二十二条 县级以上人民政府应当建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助有机衔接，发挥补充救助作用。

第二十三条 互联网公开募捐信息平台应当符合管理要求，推动慈善信息资源共享，规范个人大病救助信息发布，推行阳光救助。

第二十四条 县级以上人民政府应当统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，扶持引导开展职工医疗互助，提升综合保障水平。

第二十五条 鼓励保险机构加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加快产品创新升级，满足群众多元医疗需求保障；在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众予以倾斜。

第六章 经办服务

第二十六条 各部门应当完善信息共享和业务协作机制，通过全省统一的医疗保障信息平台，实现部门间数据定期交换和同步更新，共同做好医疗救助对象参保登记和身份标识维护，实现救助对象信息共享互认、参保资助、待遇给付等一体化经办服务。

第二十七条 积极推进分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免收住院押金。

第二十八条 直接救助对象在定点医疗机构就医购药实行基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助“一站式”直接结算。

因各种原因无法实现“一站式”即时结算的，由救助对象先行垫付医疗费用，再提交相关资料到参保地医保经办机构通过“一单式”办理零星报销。

第二十九条 依申请救助对象医疗费用救助由户籍所在地（长期居住地）乡镇（街道）负责受理初审，县区民政部门负责审核，县区医疗保障部门审定并支付。

第三十条 定点医疗机构应当加强医疗服务质量管理，完善医疗救助服务内容，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。

第三十一条 医疗救助对象异地就医应当办理异地就医备案手续，对因病转诊到统筹区域外就医的，按照天水市基本医疗保险办法规定，扣减降低报销比例部分和报销比例差额部分后实施救助。

第三十二条 定点医药机构“一站式”即时结算垫付的医疗救助金由参保地医疗保障部门按月拨付。市域外异地就医联网直接结算的医疗救助金按照全省统一规定进行结算。

第七章 组织保障

第三十三条 重特大疾病保障工作应当建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的机制。困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况应当纳入医疗救助工作绩效评价，作为加强和改善民生的重要指标。

第三十四条 重特大疾病保障工作应当建立防范和化解因病致贫返贫长效机制及高额医疗费用支出预警监测机制，实施医疗救助对象信息动态管理，合理确定监测标准，对医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口做到及时预警。

第三十五条 县级以上人民政府应当加强基层医疗保障经办队伍建设，在乡镇（街道）配备医疗保障经办工作人员，推动市、县、乡镇（街道）、村（社区）医疗救助经办服务全覆盖。

第八章 附则

第三十六条 市医疗保障部门应当根据经济社会发展水平、医疗救助运行等情况，会同市财政部门对医疗救助政策适时进行调整，报市人民政府批准后执行。

第三十七条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。

来源：天水市人力资源和社会保障局
发布：2022-08-18