关于印发《宜宾市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》的通知
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、市医疗保障事务中心：
《宜宾市基本医疗保险费用预付金管理实施细则》（宜医保办〔2022〕8号）实施以来，各医疗保障经办机构对符合条件的定点医疗机构进行结算费用预付，一定程度缓解了定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好服务参保患者，达到了政策预期效果。根据省医保局、省财政厅、省卫生健康委关于基本医疗保险结算费用预付管理最新要求，现将修订后的《宜宾市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。
附件：宜宾市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则
宜宾市医疗保障局
宜宾市财政局
宜宾市卫生健康委员会
2023年12月29日
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宜宾市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则
第一章 总则
第一条 为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，提高资金使用效率，根据《四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法》（川医保规〔2023〕8号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本细则所称结算费用预付，是指医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照本细则所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金。预付金纳入医保协议管理。
第二章 预付条件及标准
第三条 预付条件。申请时符合以下条件的定点医疗机构，可向经办机构申请预付金。
（一）住院医疗费用正常结算满一年，连续12个月无中止医保协议，无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。
（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力。
（三）实施了宜宾市医保支付方式改革办法，市本级定点医疗机构基本医疗保险基金上年度结算支付总额达500万元以上，县（区）定点医疗机构具体额度由各县（区）根据当地实际确定。
（四）通过省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医疗保障部门通报的情形。
（五）连续12个月无被医疗保障行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
第四条 预付标准。对定点医疗机构的预付额度区分本地和异地进行测算。本地预付金以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均费用（含异地就医）为基数，确定预付金额度。异地就医结算费用预付总额由省异地结算中心根据上年度异地就医结算月均费用及预付标准测算下达，从基本医疗保险基金中筹集。
第五条 突发疫情等紧急情况时，经办机构可以按照国家规定向定点医疗机构预拨专项资金。
第三章 预付程序
第六条 预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的经办机构负责。
（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月15日前向经办机构提出预付医疗费用书面申请。
（二）核定额度。市本级定点医疗机构在省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，预付系数为2。未实现“三流合一”的定点医疗机构，预付系数根据本地医疗机构平均药品和卫生材料收入占比确定。
公式：
预付额度=基数*预付系数
未实现“三流合一”预付系数=1-〔（药品收入+卫生材料收入）/医疗收入〕
（三）拨付资金。经办机构按照核定额度标准，每年1月31日（节假日顺延）前将预付金拨付到定点医疗机构基本存款账户。
（四）年底清算。各定点医疗机构应在当年12月15日前，全额原渠道退回预付金或从结算费用中全额抵扣预付金。上缴下拨的异地就医结算费用预付金根据省异地结算中心组织清算数据进行清算。对未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。
第七条 异地就医结算费用预付金。异地就医结算费用预付金包括上缴资金和下拨资金，由市本级经办机构在收到省异地结算中心下达的预付额度通知后，按文件要求测算并完成异地就医结算费用预付金缴拨。各县（区）及承保商业保险公司收到异地就医结算费用预付金相关文件后10个工作日内足额上缴预付金，市本级经办机构于当年12月15日前将预付金退回至各县（区）及承保商业保险公司。各县（区）作为就医地，于1月31日前将收到的市上下拨预付金拨付至辖区符合预付条件的异地联网定点医疗机构。
第四章 预付金收回
第八条 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。
（一）被中止或解除医保协议：
（二）分立或合并；
（三）违反预付金使用、管理和核算相关规定；
（四）被查实以提供虚假财务报表等方式骗取预付金；
（五）国家、省规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。
存在以上所列情形的，经办机构督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。
第九条 定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况等导致注销的，应当全额退还预付金。不能全额退还的，由接受单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，经办机构按《中华人民共和国企业破产法》等规定处理。
第五章 附则
第十条 工作要求。预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。定点医疗机构应加强预付金管理，严格按照《政府会计制度》《企业会计制度》《民间非营利组织会计制度》等核算预付金，不得挪作他用。定点医疗机构要严格按照经办流程，在规定的时间节点内完成预付金申请及退回工作；加强诚信管理，定点医疗机构对预付金申请材料的真实性负责，严禁以提供虚假财务报表等方式骗取预付金。定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。
第十一条 经办机构在支付预付金时，应根据上年度职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付，分别确定预付额度，并进行会计核算。经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。
第十二条 各级医疗保障部门、财政部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性，纳入医疗保障基金使用监督检查范围。
各经办机构应严格执行相关法律法规和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。
第十三条 卫生健康部门应加强卫生行业综合监管，指导定点医疗规范开展医疗服务，督促定点医疗机构配合医疗保障部门加强医保业务制度和信息系统建设。向医疗保障部门提前通报定点医疗机构将要发生注销执业许可证等情况，于每年1月15日前提供未实现“三流合一”的定点医疗机构预付系数公式中相关参数数据。
第十四条 医疗保障行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。
第十五条 违反本细则规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第十六条 本细则由宜宾市医疗保障局负责解释。
第十七条 本细则自2024年1月1日起施行。有效期5年。原相关规定与细则不一致的以本细则为准。如上级部门有新的规定，按新规定执行。
附件：
1．宜宾市基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表
2．宜宾市基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表
附件下载：
来源：宜宾市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-29