平凉市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章 总则

第一条 为鼓励社会公众积极举报违法违规使用医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《甘肃省医疗保障局甘肃省财政厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法〉的通知》（甘医保发〔2023〕44号），结合我市实际，制定本细则。

第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，不适用本细则。

鼓励市、县（市、区）医疗保障部门聘请社会监督员对违法违规使用医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第四条 市、县（市、区）医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

第五条 各县（市、区）医疗保障部门，具体负责本辖区举报案件的查处，以及奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。

市医疗保障部门受理的跨县（市、区）举报，由两个及以上县（市、区）医疗保障部门分别调查处理的，相应县（市、区）医疗保障部门可以分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励，也可以提请市医疗保障局统一进行奖励，但不能进行重复奖励。

第二章 奖励条件

第六条 举报奖励事项应当同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第七条 举报奖励的实施应遵循以下原则：

（一）举报奖励原则上限于实名举报，匿名举报人有举报奖励诉求的，且不属于本细则第二条规定的情形，并提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式；

（二）同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的，奖励第一时间举报人；

（三）两人及以上联名举报同一案件的，按同一案件一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配；

（四）对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励；

（五）最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额。

第三章 举报受理

第八条 市、县（市、区）医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。逐步扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第九条 举报人可以直接向属地县（市、区）医疗保障部门进行举报，也可以向市医疗保障部门进行举报。

第十条 本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实姓名，但提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十一条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内进行核查并提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十二条 市医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，可以直接受理，也可以转交县（市、区）医疗保障部门受理。

第四章 奖励标准

第十三条 查证属实的举报分为2个奖励类别：

（一）一类举报。提供被举报对象的详细违法事实、线索及关键具体证据，举报内容与违法事实完全相符；

（二）二类举报。提供被举报对象的违法事实、线索及部分证据材料并协助案件调查，举报内容与违法事实部分相符。

第十四条 奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素综合计算确定，但每起案件的奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。具体奖励标准如下：

（一）一类举报案件，按案值金额5%至8%（含）给予奖励；

（二）二类举报案件，按案值金额3%至5%（含）给予奖励；

（三）违法违规行为不涉及相关金额，但举报内容属实的，可视情形给予适当奖励。

案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十五条 有下列情形之一的，不得奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第五章 奖励程序

第十六条 对举报人的奖励按照以下程序办理：

（一）案件承办单位应当自作出行政处罚决定或移送司法机关受理之日起15个工作日内，对举报事实、涉案金额和奖励标准予以认定，确定奖励意见和具体金额，经医保部门、财政部门审核通过后，通知举报人领取奖金。

（二）举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，携带本人有效身份证明到指定地点办理领取奖金的相关手续；委托他人代领的，应当提供委托书、委托人和受委托人的身份证或其他有效证件。举报人无正当理由，逾期未申领的，视为自动放弃。

第十七条 支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。同时应当填制举报奖金领取凭证，留存相关身份证明、票据资料等。

第十八条 被举报的违法违规使用医疗保障基金行为涉嫌构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，原移送案件的医疗保障部门应当按照本细则规定继续对举报人实施奖励。

第六章 监督管理

第十九条 市县（市、区）医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励档案。

第二十条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十一条 受理和查处举报案件的单位及其工作人员，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；

（二）未经举报人同意，泄露举报人相关信息的；

（三）受理举报后，没有正当理由不予调查处理或向被举报人通风报信的；

（四）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（五）其他应当依法承担法律责任的行为。

第七章 附则

第二十二条 各县（市、区）医疗保障部门和财政部门可按照本细则，结合本地实际，制定本地区违法违规使用医疗保障基金举报奖励的实施细则，并报市医疗保障局和市财政局备案。

第二十三条 本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释。

第二十四条 本细则自印发之日起执行，有效期五年。《平凉市医疗保障局平凉市财政局关于印发〈平凉市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（暂行）〉的通知》（平医保发〔2019〕39号）同时废止。

来源：平凉市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-10