锦州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见
锦医保〔2020〕29号
各县（市）区人民政府（管委会），市政府直属各部门，各相关单位：
根据《辽宁省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（辽医保发〔2019〕26号）精神，为做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，经市政府同意，现提出如下意见。
一、总体要求
遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，统一制度体系，规范待遇支付范围和标准，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
二、政策规定
（一）统一参保登记。实行市域内统一参保登记制度，参加我市职工基本医疗保险的用人单位同步参加生育保险，实施过程中执行统一参保登记制度，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体及中央、省、外省市驻锦机关、事业单位和部队所属事业单位（国家另有规定的从其规定）除外。
（二）统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一管理，统筹层次一致。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，及时合理调整费率，建立费率动态调整机制。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。两项保险合并实施之后，统一按照现行职工基本医疗保险的缴费基数作为缴费基数；用人单位按照现行职工基本医疗保险和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费的费率，个人不缴纳生育保险费。
（三）统一基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。两项保险合并实施过程中，要按规定做好生育保险基金审计、结算、清算、划转等工作，2020年底前实现基金统收统支。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，依法打击套取生育保险津贴等欺诈骗保行为，确保基金安全运行。
（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。进一步完善职工基本医疗保险定点服务协议，将生育保险医疗服务有关要求和考核指标增加到服务协议中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。协议管理医疗机构严格执行辽宁省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录。促进生育医疗服务行为规范。进一步深化支付方式改革，探索推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
（五）统一经办和信息服务。合并实施后，要统一经办管理，整合优化经办业务流程，规范简化申报证明材料。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，按照省级要求推进异地生育医疗费用直接结算相关工作。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。加强信息共享平台建设，加快推进医疗保障、财政、税务、人力资源社会保障等部门信息系统的业务对接，尽早实现系统互联、业务互通、数据共享。
（六）统一生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限确定。退休人员不享受生育津贴。因用人单位或个人原因未能及时办理转移接续手续，造成无法享受生育保险待遇的，由用人单位或个人自行负担。生育待遇暂按现行政策执行，确保生育医疗待遇不降低（如有调整另行通知）。因生育（含计划生育）发生的合并症或并发症，纳入职工基本医疗保险支付范围并享受相应待遇。
（七）确保制度可持续。要通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标。按照以支定收、收支平衡的原则，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防止将生育保险基金风险转嫁给医疗保险。
三、职责分工
各有关部门要密切配合，形成合力，确保两项保险合并工作有序推进。医疗保障部门负责两项保险合并实施的组织协调工作，会同相关部门做好政策研究制定、经办服务整合、信息系统改造等工作；财政部门要按照基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；税务部门要做好两项保险合并实施后的统一征缴工作，与医保经办机构紧密配合，实现社保登记、核定、入库信息共享；卫生健康部门要加强医疗服务监管，促进医疗服务行为规范；人力资源社会保障部门要协助做好信息系统建设、数据共享等工作。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各县（市）区政府要高度重视，组织医保、财政、人社、卫生健康、税务等相关部门做好两项保险合并实施工作；市医保局、市财政局、市人社局、市卫健委、市税务局要对各县（市）区进行督促指导。
（二）精心组织实施。各县（市）区要高度重视合并实施工作，按照本方案要求，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。要采取有效措施严厉打击劳务派遣公司非法组织女职工临时参保套取生育津贴等不法行为。各县（市）区要按照本方案要求，加强工作部署，加快推进落实，按时完成两项保险信息系统整合，确保如期启动实施。
（三）强化政策宣传。各县（市）区要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。
五、现行政策与本意见不相符的内容，按本意见执行。
六、本方案自2020年6月1日起正式施行。
锦州市医疗保障局
锦州市财政局
国家税务总局锦州市税务局
锦州市卫生健康委员会
锦州市人力资源和社会保障局
2020年4月15日
来源：锦州市医疗保障局/医保中心
发布：2020-04-15