舟山市推进医保公共服务一体化促进医疗卫生高质量发展改革试点方案
为认真贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）要求，推进全市普惠均衡的公共服务一体化试点，缩小医保待遇城乡差距，促进基层医疗卫生高质量发展，切实推动高质量海岛共富建设，现制定本方案。
一、改革目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和省委十五届三次全会、市委八届四次会议精神，深入实施“八八战略”，坚持以人民健康为中心，深化医保市级统筹，做省级统筹探路先锋。全面加强“三医联动”，充分发挥医保基础性和杠杆作用，探索建立符合舟山海岛实际和医疗服务特点的医保支持政策，推动公立医院高质量发展、县级医院高水平建设、基层医疗卫生机构服务能力提升，进一步缩小医保待遇城乡差距，提高医保公共服务一体化水平，让群众享有更加公平普惠、优质高效便捷的医保服务。
二、主要内容
（一）提高医保待遇水平，减轻群众就医负担。
不断优化基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〔站〕、村卫生室等）医保政策，逐步提高定点医药机构报销比例，有效提升综合保障水平，切实减轻群众就医负担。
1.取消基层医疗卫生机构就医门诊起付线。全面取消职工和城乡居民医保参保人员基层医疗卫生机构就医门诊起付线，有效提升基层医保待遇，积极鼓励参保人员在基层就诊。
2.提高城乡居民医保参保人员市内报销比例。成年人市内住院政策范围内费用报销比例，基层医疗卫生机构提高到85%，二级及相应医疗机构提高到75%，三级及相应医疗机构提高到65%。慢性病门诊政策范围内费用报销比例，市内基层医疗卫生机构提高到65%（其中肺结核为70%）。市内普通门诊政策范围内费用报销比例，基层医疗卫生机构提高二个百分点，二级及相应医疗机构提高五个百分点，三级及相应医疗机构（含其他医药机构）提高三个百分点。进一步缩小城乡居民医保与职工医保的待遇差距。
3.提升重点人群综合保障水平。健全困难人员兜底保障制度，建立困难人员大病医疗和高额医疗费用家庭自付封顶机制，提高兜底保障力度和时效。全面落实基层居家上门和家庭病床服务医保支持政策，积极鼓励和引导基层开展康复、护理、医养结合、安宁疗护等服务，提高病床使用率，提升服务能力和工作绩效。
4.推进惠民型商业补充医疗保险。充分发挥政府引导作用，有效提高“浙里医保·舟惠保”参保率，优化赔付责任，将投保人门诊医疗费用个人负担部分纳入赔付范围。
（二）提升医疗服务能力，促进医疗卫生高质量发展。
持续深化医保制度供给侧改革，充分发挥医保政策的激励引导作用，深化医保支付方式改革，提高医保目录内药品使用占比，提升药品供应保障能力，进一步推进医疗卫生高水平建设。
5.提升基层整体服务能力。按照“总量控制、结构调整、有升有降”总体原则，稳妥推进基层医疗服务价格改革，与医保待遇调整保持同步，理顺市域内各级医疗机构医疗服务比价关系，适当降低部分检查项目价格，合理调整基层服务专家门诊费等价格，引导优质医疗人力资源下沉。强化价格与支付政策、总额预算、药械集采等协同，确保群众负担总体不增加。建立药品联动管理机制，促进医共体内上下级医疗机构的用药衔接，提升基层药品供应能力及集采药品使用占比。完善定点药店信用等级评价机制和低价药专柜举措，健全低价药品、必备药品目录，将更多的集采药和低价药纳入专柜管理，更好满足群众多样化的用药需求。
6.推进医共体和医联体高水平建设。完善医共体和医联体内医疗机构医保预算总额“包干”使用政策，加大医保基金对医共体支持力度，进一步提高医共体总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层倾斜。促进家庭责任医生签约服务，市内签约人员普通门诊和慢性病门诊政策范围内费用报销比例提高三个百分点的政策享受范围，扩大到就诊的市内所有基层医疗卫生机构。有效提升县域承载力，促进医疗资源集聚共享，助力新时代“大岛建、小岛迁”。
7.促进市级公立医院高质量发展。深化医保支付方式改革，完善住院费用DRG（疾病诊断相关分组）点数付费，持续扩大住院同病同价病组数量，有效助推分级诊疗。积极鼓励医疗机构开展新技术和高难度手术，对新技术、新增IV类手术病组，在平均付费标准的基础上予以6%追加付费激励。稳步推进门诊支付方式改革试点，提升门诊和住院费用总额预算闭环管理水平，促进医疗资源合理配置和患者有序就医。
8.支持中医药创新传承发展。全面落实中药饮片加成政策，建立健全中药优质优价形成机制，推动医疗机构以中药质量确定采购价格。加大中医医疗服务价格动态调整支持力度，将功能疗效明显、体现劳务价值的项目纳入调价范围，引导中医医疗服务多元化，优化中医药支出结构，促进中医药事业健康均衡发展。实行“中治率”（中药饮片、中医医疗服务项目、中成药收入之和占总费用的比例）与支付挂钩的正向激励政策，医疗机构“中治率”大于6%和12%的病组，在平均付费标准的基础上分别予以5%和10%追加付费，鼓励医共体和基层医疗卫生机构使用中医药适宜技术。
（三）提升公共服务能力，增强群众就医便捷度。
牢固树立“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”理念，全面实施“舟到医保优享”服务，让群众享有更加便捷高效的医保服务。
9.完善医药机构定点管理机制。健全医药机构纳入医保定点管理标准，支持医养结合机构发展。加大对偏远海岛的倾斜力度，将一体化管理的村卫生室全部纳入医保定点，实现定点零售药店海岛乡镇全覆盖，推进偏远农村、海岛自助药柜建设，提高海岛药品供应保障覆盖率。
10.优化异地就医直接结算服务。持续推进全市定点医药机构省内和跨省联网直接结算开通率，定点医疗机构开通率实现100%，定点零售药店开通率逐步增加，全面取消本市参保人员市外就医备案手续，实现门诊结算、跨市住院、异地购药三个“全覆盖”。
11.推进基层互联网医院建设。进一步深化“互联网+医疗”，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，积极推进医保移动支付，加大对海岛巡回诊疗、远程医疗的医保保障力度，打造便民自助服务乡镇全覆盖，实现在线服务、移动支付、自助经办三个“全天候”。
12.建立健全“四级经办”体系。深化“一站式”服务和不见面服务模式，促进经办服务向基层延伸，加快推进医保公共服务均等化、标准化、一体化，构建“一网通办”“全市通办”“跨省通办”三个“全通道”。
（四）提高基金绩效水平，维护基金安全可持续。
进一步推进医保基金开源节流，持续优化医保参保结构，提高医保基金总额预算管理能力，提升绩效管理水平。全面加强定点医药机构监管，确保基金安全运行。
13.推进参保提质扩面。完善参保缴费机制，积极引导灵活就业人员参加职工基本医保，鼓励异地务工人员就地参保，进一步优化参保结构，持续提升常住人口参保率。依托“智慧医保”系统，加强数据比对和分析排摸，实现高质量参保扩面和重点人群应保尽保。
14.提高预算管理能力。完善医保基金筹资合理增长机制，科学确定预算支出总额。健全以人均医疗费用、均次医疗费用、均次检查费用、目录外费用占比等为核心的总额控费措施，严控非针对性诊疗医保支出，有效维护基金收支平衡。强化医保基金运行分析，健全分级预警机制。
15.加大基金监管力度。构建深化医保基金监管长效机制体系，利用大数据和信息技术不断赋能医保基金监管，进一步落实医保行政监管责任，压实医保经办机构审核稽查责任，提升定点医药机构医保基金使用主体责任。多部门协同合作，严厉打击欺诈骗保行为。
三、保障措施
（一）提高思想认识。医保改革试点工作是省政府交办我市的重要任务，各地、各部门要高度重视，全面提高思想认识，紧紧围绕缩小城乡差距、促进社会公平、推进共同富裕目标，开展创新实践，全面推进医保、医疗、医药协同和高质量发展，为全省提供经验示范。
（二）加强部门协同。市政府成立省医保改革舟山市试点工作专班，统筹协调全市医保改革试点工作。医保、卫健、财政等部门要加强联动和协调，凝聚工作合力，根据我市实际情况制定完善各项政策措施，加强政策宣传，确保各项政策落地落细。医保部门要全面抓好改革方案设计，优化医保政策，提升一体化服务水平，加强医保基金预决算管理，确保基金安全和可持续。卫健部门要加强医共体和基层医疗卫生机构服务能力建设，完善医疗资源配置，提升医疗服务可及性，全面完善公立医疗机构改革，绩效工资与纯医疗服务收入挂钩。财政部门要做好各项医保基金保障工作，协同医保部门做好基金收支管理，确保基金收支平衡。其他部门根据各自工作职责做好相关工作。
（三）强化宣传引导。大力加强医保改革政策宣传，及时向社会做好政策解读，开展各级医保咨询服务热线接线员政策培训，加强与“12345”政务服务热线有序衔接，主动回应社会关切，合理引导预期。配套细化政策出台前要广泛听取意见，提前做好风险评估，调动各方积极性，凝聚社会共识，做到政策解读“面对面”，答疑解惑“零距离”，民意收集“广覆盖”，确保改革试点工作平稳有序推进。
本方案涉及医保待遇调整政策从2023年10月1日起执行，并根据上级要求和本市运行情况适时调整。
来源：舟山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-20