随州市新申请定点医药机构申办流程

根据省医疗保障局关于印发《湖北省医疗保障定点医药机构协议管理经办规程（试行）》的通知（鄂医保发〔2022〕75号）精神，随州市新申请定点医药机构申办流程如下：

01、基本条件

第一条申请定点的医疗机构应当取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，军队医疗机构应当经军队主管部门批准有为民服务资质，并同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）按要求完成统筹地区医保信息系统建设且通过验收；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三条申请定点的零售药店应当取得药品经营许可证，并同时符合以下基本条件：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用

结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）按要求完成统筹地区医保信息系统建设且通过验收；

（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第四条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第五条符合申请条件，且自愿承担统筹地区医疗保障医药服务的医药机构，分别按本规程附件1、附件2要求向统筹地区经办机构提交申请资料，并对申请材料的真实性负责。

各统筹地区可在附件1、附件2基础上，结合本地实际情况简化申请资料要求。

第六条医药机构有多个执业（营业）地点的，各分支机构应当分别提出申请。

第七条统筹地区经办机构应当向社会公布定点医药机构申请指南，主要包括申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、办理流程等基本情况，并就信息系统建设等前期投入进行风险提示。

02、办理材料

一、医疗机构

1. 定点医疗机构申请表

2. 医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件

3. 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本

至少包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度。

4. 与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料

5. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

至少含四个部分内容：

（1）医疗机构基本情况；

（2）近3个月运营状况：医疗服务总量、总费用及人次情况（含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况），门急诊及住院病人平均费用情况；

（3）预测分析纳入定点后医保基金使用情况；

（4）医保基金安全风险防范预案及措施。

二、零售药店

1. 定点零售药店申请表

2. 药品经营许可证和营业执照正副本、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件

3. 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件

4. 医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件

5. 与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本

至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。

6. 与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料

7. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

至少含四个部分内容：

（1）零售药店基本情况；

（2）近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等）总量及总费用情况；

（3）预测分析纳入定点后医保基金医使用情况；

（4）医保基金安全风险防范预案及措施。

03、办理时限和办理环节

第一条各统筹地区除服务窗口受理申请外，还应开通网上受理渠道。

第二条统筹地区经办机构应当自收到医药机构网上申请或纸质申请之日起5个工作日内完成审核，并出具相应回执，审核意见的情形如下：

（一）审核合格确认受理的，出具受理回执及配合评估材料清单（附件3、附件4，各地可根据本地评估指标调整附件4内容）；

（二）审核后确认需补充材料的，出具补齐补正通知（附件5），并一次性告知需更正或补充的材料。申请机构应在5个工作日内补齐补正，逾期视为放弃此次申请。

（三）审核后确认不通过的，出具不予受理回执（附件6）。

04、评估内容

第一条各统筹地区经办机构组织评估小组或通过政府采购、购买服务等方式委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。

评估小组成员原则上由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，并实行回避制度。

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，各统筹地区可根据实际情况适当压减评估时间，医药机构补充材料时间不计入评估期限。

评估时发现医药机构采取虚构、篡改等不正当手段报送申请材料或评估材料的，经办机构核实后取消其定点申请资格，并保存相关记录，3年内不予受理定点申请。

第二条各统筹区可根据附件7、附件8，结合本地实际制定评估指标。

实行定性评估的统筹地区，评估结果分为合格或不合格。

实行定点医药服务资源配置规划的统筹地区，定量评估应以定性评估合格为前提，并在医药服务资源配置规划内按打分排序择优确定合格对象。

05、评估结果

各统筹地区经办机构应将评估结果报同级医保行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的医药机构名单，向社会进行公示，公示期不少于5个工作日。对于评估不合格的，应当告知其理由，提出整改建议，发放评估不合格告知书（附件9）。

自评估不合格告知书送达之日起，医药机构整改3个月后可再次提交评估申请，经办机构收到其申请后，按照前述程序再次组织评估。评估仍不合格的，经办机构发送评估不合格告

知书，自再次评估结果送达之日起，12个月内不得再次申请。

随州市医疗保障局

2023年9月18日

附件下载：

来源：随州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-22