厦门市医疗保障中心关于建立DIP中医优势病种辅助目录、开展按疗效价值付费有关事项的通知

厦医保中心〔2023〕62号

各定点医疗机构：

为深化区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革，开展符合中医药特点的医保付费，实现中西医同病同效优价，支持中医药传承创新高质量发展，根据国家、省相关精神，经市医保行政主管部门研究同意，现就建立DIP中医优势病种辅助目录、开展按疗效价值付费工作有关事项通知如下：

一、实施范围

（一）实施机构：中医综合、中医专科定点医疗机构及其他定点医疗机构的中医科室。

（二）实施病种：按照中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、治疗费用稳定原则，遴选首批住院中医优势病种（附件1）。

二、医保结算

（一）申报标准

机构按病种标准上传中、西医诊断编码，医保经办机构根据医疗机构上传编码及费用结构匹配确定中医优势病种。

1.住院医保结算清单填报：医疗机构应规范上传住院医保结算清单，上传的西医、中医主要诊断均符合对应中医优势病种编码标准和要求。

2.费用结构占比：入组病例中医药及检查化验费用占比应符合该病种疗效评价标准中的规定比例（附件2）。

3.出院疗效判定：入组病例应采取合适有效的中医治疗路径（附件3），达到该病种规定的出院疗效评价标准（附件2）及对应西医病种出院标准。

（二）病种支付结算

1.中医优势病种辅助目录：以历史数据客观聚类并结合临床实际，确定病种辅助目录加权系数，对主目录西医病种标准分值给予一定比例加成。具体公式如下：

中医优势病种辅助目录病种标准分值=主目录病种标准分值×中医优势病种辅助目录加权系数。

2.按疗效价值付费：病种月度预拨付方式不变。年度清算时，将符合出院疗效判定的相关病例纳入中医优势病种支付结算。

三、审核监管

（一）经审核认定未达出院疗效判定的病例，不加成中医优势病种辅助目录系数。

（二）经审核认定为诊断升级、高套分值的，按核定后结果确定其实际分值，并加扣其高套部分分值。

（三）经查实存在分解住院、虚假住院、虚假治疗、串换中医编码等违规行为的病例，按规定处理。

四、工作要求

（一）各医疗机构应加强住院医保结算清单质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间中西医诊疗信息；按要求规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），及时准确上传住院医保结算清单。

（二）各医疗机构应严格遵守卫生健康部门制定的中医诊疗规范、临床指南和住院诊疗流程等规范。

五、本通知自2024医保年度起施行

附件：

1.厦门市DIP中医优势病种组合辅助目录表

2.厦门市DIP中医优势病种收治标准和疗效评价标准

3.厦门市DIP中医优势病种中医临床路径指南

厦门市医疗保障中心

2023年9月26日