厦门市医疗保障中心关于进一步完善定点医疗机构门诊差异化补偿机制的通知

各定点医疗机构：

为深化“总额预算下点数法”支付方式改革，落实“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，协同推动医疗机构检查检验互认、长期处方、日间手术、分级诊疗和“互联网+医疗服务”等政策贯彻落实，经市医保行政主管部门研究同意，现将进一步完善门诊差异化补偿机制有关事项通知如下：

一、实施范围

本市定点医疗机构年度门诊实际医保费用超过核算总额的，在年度门诊医保基金支出预算总额内，按照“重技术、重劳务、轻设备”原则，对机构门诊收费项目分类内的各类别项目按相应类别给予适当的差异化补偿。

二、超支补偿金额确定

（一）各类别超支补偿金额的确定

各类别超支补偿金额=机构门诊超支费用×类别占比×类别补偿比例。

类别占比=当年度该类别实际刷卡医疗费用÷医疗机构医疗总费用

（二）机构超支补偿金额的确定

机构超支补偿金额=∑各类别超支补偿金额

三、类别补偿比例

四、最高补偿限额

为推进分级诊疗制度，有效整合区域内医疗卫生资源，根据机构提供服务情况差异化设定各类机构最高补偿限额。各类机构最高补偿限额如下：

（一）承担分级诊疗、家庭医生签约服务的基层医疗机构超支补偿比例不高于70%。

（二）其他医疗机构超支补偿比例不高于60%。

（三）国家谈判药品、基本药物、国家及省集中带量采购药品补偿金额在全市调剂金范围内优先偿付，不计入机构最高补偿限额。

（四）年度门诊付费调节金不足时，实际偿付金额按比例折减。

五、其他

本通知自2024医保年度起执行，《厦门市医疗保障中心关于建立本市定点医疗机构门诊差异化补偿机制的通知》（厦医保中心〔2020〕64号）同时废止。

厦门市医疗保障中心

2023年9月26日