关于印发《荆门市惠民商业医疗保险实施方案》的通知
各县、市、区人民政府，漳河新区，屈家岭管理区，荆门高新区：
经市人民政府同意，现将《荆门市惠民商业医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
荆门市医疗保障局
荆门市民政局
荆门市财政局
荆门市卫生健康委员会
中国银行保险监督管理委员会荆门监管分局
2023年5月16日
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荆门市惠民商业医疗保险实施方案
为进一步完善多层次医疗保障体系，不断满足人民群众多元化医疗保障需求，全面提升参保人员医疗保障水平，根据《省医疗保障局 省财政厅 中国银保监会湖北监管局关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》（鄂医保发〔2022〕80号）相关要求，结合我市实际，就建立荆门市惠民商业医疗保险（以下简称“惠荆保”），制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十大关于积极发展商业医疗保险的决策部署，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，引导推动商业保险机构规范发展，不断丰富健康保险产品供给，加强惠民型商业医疗保险与医疗保障制度有效衔接，充分发挥惠民型商业医疗保险在分担重特大疾病、罕见病风险等方面的重要作用，进一步减轻群众高额医疗费用负担，助力防范化解因病致贫返贫风险。
二、基本原则
“惠荆保”是指政府部门引导、商业保险机构经办、市场充分运作、群众自愿参保，商业保险机构承担保险责任并自负盈亏，不具有理财投资性质的惠民商业医疗保险。其坚持以下基本原则：
（一）利民惠民，自愿参保。以全市为基本单位，基本医保参保人员，不限年龄、健康状况、既往病史、职业类别、户籍等，均可自愿参保，保费与个人疾病风险脱钩。为体现普惠特征，保费从较低筹资标准起步。筹集的保费除用于必要的运营成本外，主要用于参保人员的待遇保障。
（二）有效衔接，梯次减负。“惠荆保”与基本医保、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险待遇相衔接，重点解决基本医保、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险政策范围外的医疗自费部分，以及政策范围内由个人负担的医疗费用，提升重特大疾病、罕见病保障水平，减轻因病致贫返贫风险。
（三）市场运作，稳健运行。承办“惠荆保”的商业保险机构坚持市场运作、独立经营、自负盈亏。各商业保险机构可自主联合组成“共保体”，共同承办“惠荆保”服务。承办遵循市场规律，加强精算平衡，立足保本微利，实现可持续发展。
三、参保和筹资
（一）参保对象。基本医保参保人员(包括职工医保和城乡居民医保)均可购买“惠荆保”，不设年龄、性别、职业、既往病史、参保地等限制条件。
（二）筹资标准。坚持低水平起步，根据我市经济发展水平、参保人员保障需求、保障范围等因素，合理确定“惠荆保”筹资标准。筹资标准一经确定，保持3年不变。3年期满后，结合收支盈亏和数据测算情况，合理调整筹资标准。启动当年即2024年度，“惠荆保”筹资标准按不超过2023年度全市城乡居民人均可支配收入的0.5%确定。具体标准经市医保部门审核后向社会公布。
(三)参保方式。每年9月1日至12月31日为下一年度“惠荆保”集中参保缴费期。参保人可采取线下缴费的方式，在承保机构营业网点、指定窗口等购买“惠荆保”，也可采取线上缴费的方式，通过手机APP、微信公众号等购买“惠荆保”。
支持职工医保参保人员使用个人账户余额为本人及其家庭成员（配偶、子女、父母）购买“惠荆保”。积极引导慈善组织、社会团体、企事业单位通过捐赠等途径支持特殊群体购买“惠荆保”；鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买“惠荆保”。
四、待遇保障
(一)待遇期限。“惠荆保”待遇享受期限为1月1日至12月31日。考虑“惠荆保”是在基本医保基础上设立的补充型保险，其待遇享受资格以取得基本医保待遇享受为前提。在“惠荆保”待遇享受期间，参保人员暂停或终止享受基本医保待遇时，“惠荆保”待遇同步停止享受；参保人员恢复享受基本医保待遇时，“惠荆保”待遇同步恢复。新生儿按规定办理当年度城乡居民医保参保登记手续的，年度中途可以自愿缴费参保“惠荆保”，从出生之日起享受当年度相应的待遇。
（二）保障范围。“惠荆保”承办商业保险机构在市医保部门指导下，按照保本微利原则，合理合规设计保障方案即“惠荆保”产品，明确“惠荆保”筹资标准、保障项目、起付线、报销比例、最高支付限额等。为确保参保人权益，充分体现惠民性、普适性，统一全市纳入“惠荆保”支付范围的医疗费用项目。具体如下：
1.医保政策内住院自付费用。参保人员在医保定点医疗机构住院发生的医保政策范围内费用经基本医保、大病保险、医疗救助报销后的自付费用，即个人先行自付部分费用、个人按比例自付部分费用、封顶线以上个人负担费用、大病保险年度起付标准，不含基本医保住院起付标准。
2.医保政策外住院自费费用。参保人员在医保定点医疗机构因住院发生的医保政策范围外自费药品费用、自费医用材料费用、自费检查检验费用、自费诊疗项目和医疗服务设施费用。
3.门诊慢特病自付费用。享受基本医保门诊慢特病待遇的参保人员，因治疗慢特病发生的医保政策内(含双通道管理药品)门诊自付费用。
4.特定高额药品费用。参保人罹患恶性肿瘤或者罕见病，“惠荆保”根据参保群众医疗保障需要，将医保政策外特定高额药品费用纳入保障范围，原则上不少于25种。
参保人员发生应由工伤保险基金、第三人、公共卫生等支付的医疗费用，以及参保人员因境外就医、体育健身、养生保健消费、健康体检、自杀自残、酗酒、吸毒等情形发生的医疗费用，“惠荆保”不予支付。
（三）费用报销。参保人员自行通过承办商业保险机构业务网点、“惠荆保”第三方服务机构开发的平台等方式申请待遇报销，承办商业保险机构有义务提醒参保人申报高额医疗费用等相关待遇信息。
医保部门支持配合承办商业保险机构在各个医保政务服务大厅设立专门窗口，专人负责受理“惠荆保”报销工作，实行医疗保障和“惠荆保”一站式服务。
五、运行管理
（一）选定承办机构。市银保监部门会同市医保、市财政等部门组织专家进行评审，公开选择8-10家商业信誉好、服务体系健全、科技创新能力较强并具备“一站式”服务能力的商业保险机构组成共保体并作为承办机构，确定其中3家商业保险机构牵头作为主承办机构，统一承办“惠荆保”。每一承办周期为3年。各承办商业保险机构必须经过所属总公司同意，承诺接受管理和承担应负责任。
主承办机构根据本实施方案，制定共保体运行方案和具体服务流程，明确参保筹资、宣传发动、责任区域划分、线上线下推广、运营成本控制等工作措施，报市医保部门、市银保监部门备案。
（二）规范待遇标准。主承办机构制定的“惠荆保”产品方案，经主承办机构所属总公司严格审核，并出具授权书、精算意见书和法律意见书。市医保部门组织相关部门，以“三书”为基础，审定筹资标准、保障项目、起付线、报销比例、最高支付限额等具体标准。
（三）盈利亏损管理。“惠荆保”实行自负亏损、合理盈利。“惠荆保”运行成本费用从保险费中列支，按照不高于保费总额15%的比例计提，主要用于共保体各成员单位的人员队伍建设、办公设施设置、信息系统建设、延伸服务、宣传动员及管理经费等支出。为保障可持续运行，扣除运行成本费用后，“惠荆保”盈利率超过5%时，超过部分资金结转下年度使用；亏损率超过5%时，作为调整下一承办周期筹资标准、待遇水平的重要依据。
（四）注重信息管理。建立基本医保与“惠荆保”信息共享机制、预警监测机制，市医保部门信息系统授权开发接口后，实时向“惠荆保”承办机构推送大病患者相关信息，提醒及时跟进做好服务。“惠荆保”主承保机构定期将共保体各成员单位的相关数据和实施情况上报市医保部门。经办“惠荆保”产生的各类数据及档案资料，共保体各成员单位应履行相应保密义务，切实保障信息安全。
（五）严格资金监督。市医保部门加强对“惠荆保”资金筹集、使用等方面监管，督促“惠荆保”各承办机构落实成本控制、理赔审查、风险评估、信息报告等制度，加强对违反政策法规及诊疗规范的医疗费用核查。每年，聘请第三方机构对“惠荆保”资金收支、合同执行情况等进行审计，并将“惠荆保”待遇支付、资金使用等情况向社会公示，接受社会监督。
（六）注重纠纷处理。共保体各成员单位严格履行协议，负责接受和处理参保人投诉。参保人员与共保体各成员单位理赔有争议纠纷的，双方可先按规定协商处理，协商不成的，可通过人民调解委员会调解，或者按规定向医保、银保监部门反映，以及通过司法途径解决纠纷。
（七）提供便捷服务。由共保体各成员单位自主或委托具备资质的机构开发信息系统，并与医保结算系统有机对接，形成“医保商保支付平台”，实现“网上投保”“掌上投保”和医疗费用“一站式”结算。
六、保障措施
（一）加强组织指导。成立“惠荆保”工作领导小组，市医保部门主要负责人任组长，市医保、市民政、市财政、市卫健、市银保监和商业保险公司等部门及单位分管负责人为成员，负责组织协调“惠荆保”的实施工作，研究解决工作推进中存在的问题。领导小组办公室设在市医保局，负责日常工作。
（二）明确责任分工。医保部门负责牵头制定政策规划，提供精算支持，做好平台信息共享，共同选定承办商业保险公司（共保体），审核“惠荆保”产品方案，落实“一站式”结算等工作，配合做好宣传发动和参保引导工作，会同银保监等部门做好赔付率管控；财政部门负责协助医保部门做好自愿参保职工个人账户划扣的资金结算工作;卫健部门负责对医疗机构的诊疗服务行为做好监督指导；银保监部门负责加强与医保部门沟通协作，做好承保机构选定、风险管控等工作，对承保商业保险公司（共保体）的资质、运营等做好协同管理，依法加强对承保机构的监督管理；民政部门按照职责做好宣传、指导、配合支持等工作;承保机构要加强保险精算、设计产品，依托自有网点和队伍开展运营管理、理赔服务，配合医保等部门，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，严控不合理医疗行为和费用。
（三）强化监督管理。建立健全长效监管机制，加强日常监督监测和分析研判，同时，建立淘汰机制，对于理赔差、群众满意度不高的商业保险机构，妥善处理，解除服务合约。市医保部门会同财政、银保监部门定期对承保机构进行考核评估，严肃查处违规行为，保证依法合规经营，切实保障参保群众权益，促进商业医疗保险健康发展。
（四）加强宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸及各类新媒体，广泛宣传解读，让广大群众充分了解“惠荆保”，及时反映工作成效，普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好的工作氛围。承保机构要深入乡镇（街道）、村组（社区）等基层一线进行宣传讲解，努力提高“惠荆保”知晓度，有效提高参保率。
来源：荆门市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-16