关于印发《大同市医疗保障局关于构建“15分钟医保服务圈”实施方案》的通知
各县（区）医保局，局机关各科室、各直属单位：
经研究，现将《大同市医疗保障局关于构建“15分钟医保服务圈”实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
大同市医疗保障局
2023年9月26日
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关于构建“15分钟医保服务圈”实施方案
为完善医保公共服务体系，切实打通医保经办“最后一公里”，提升参保群众的获得感和满意度，根据省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的意见》（晋发〔2020〕17号），结合我市实际，在全市打造“15分钟医保服务圈”，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记考察调研山西重要讲话重要指示精神。认真落实国家、省医保工作会议部署，着力加强基层医保经办服务能力建设，依托基层医疗机构等服务场所成立“医保服务站”，大力推进医保公共服务体系下沉，打造优质高效便捷安全规范的医保公共服务，推动医保经办事业高质量发展。
（二）工作原则
根据《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》文件精神，围绕医疗保障方面群众所需、所盼、所想，为参保群众提供更加贴心的服务，依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、乡镇（街）党群服务中心、厂矿学校、银行网点等，设立医保服务站，构建“15分钟医保服务圈”。医保服务站的设置要坚持以下原则。
一要坚持注重实效的原则。把服务群众频次最高、来回跑腿次数最多的医保事项下放，讲求实效，防止形式主义，确保能“放得下，接得住”。
二要坚持统筹推进的原则。将医保服务站成立与门诊慢性病管理、门诊统筹、“两病”门诊用药保障、参保缴费等工作相结合，统筹考虑，协调推进。
三要坚持传统服务方式与智能化服务创新并行原则。发挥医保服务站服务“一老一小”、就近方便、协助办理的作用，解决老年人等群体线上服务不适用，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。
四要坚持先易后难的原则。优先选择积极性高、服务意愿强的基层医疗机构开展工作，优先选择人口比较集中、面积比较大的乡镇、社区，优先选择医疗技术力量比较强的、且有区域代表性的基层医疗机构开展本工作，突出重点，分类实施，以点带面，逐步推进。
（三）工作目标
结合我市实际情况，突出重点、分步实施，统筹安排，有序推动构建“15分钟医保服务圈”工作。
启动实施阶段。在充分调研的基础上，摸清底数，由易到难启动服务圈工作，实施“百家医保服务站工程”。到今年年底前，依托有医保信息系统的乡镇卫生院等机构，在全市建立100家“医保服务站”。其中：平城区3家，云州区9家，云冈区6家，新荣区10家，阳高县15家，天镇县10家，浑源县15家，灵丘县15家，广灵县10家，左云县10家。
推广应用阶段。到2024年底前，逐步在乡镇（街）党群服务中心、村卫生室、厂矿学校、银行网点等推广经办医保业务，全力打造400个医保服务站，市本级及各县（区）打造1至2家精品医保服务站。
二、星级管理
按照“星级评定、动态管理、方便群众”的原则，医保服务站实行星级化管理，二星级起步，共分4个等级，根据医保服务站服务能力、业务范围、场所面积、硬件设施等方面，负责不同的医保经办服务事项，同时量化考核指标，形成网格化的医保服务站服务体系。各县（区）结合实际，对应相应的服务事项，申报相应的星级服务站点，各县（区）医保局验收后授予星级服务牌匾。
三、工作职能
按照“应进必进、充分授权”的原则，将与服务对象密切相关的高频次服务事项全部纳入医保服务站办理。
（一）二星级医保服务站主要服务事项：
（1）医保政策咨询和宣传；（2）推广医保电子凭证激活使用及相关信息查询；（3）城乡居民参保查询（登记）；（4）个人账户余额查询；（5）参保人员参保信息查询；（6）特殊人群（80岁以上高龄、重度残疾、留守儿童）医保业务代办。
（二）三星级医保服务站主要服务事项：
（1）医保政策咨询和宣传；（2）推广医保电子凭证激活使用及相关信息查询；（3）城乡居民参保登记；（4）城乡居民住院费用手工报销受理、初审；（5）城乡居民异地就医医疗救助费用手工报销受理、初审；（6）城乡居民医保“门诊两病”鉴定、直接报销；（7）城乡居民医保门诊统筹直接报销；（8）城乡居民医保门诊慢性病直接报销；（9）职工医保门诊慢性病直接报销；（10）参保人员参保信息查询；（11）特殊人群（80岁以上高龄、重度残疾、留守儿童）医保业务代办。
（三）四星级医保服务站主要服务事项：
（1）医保政策咨询和宣传；（2）推广医保电子凭证激活使用及相关信息查询；（3）职工参保登记；（4）单位参保信息变更登记；（5）职工参保信息变更登记；（6）参保单位参保信息查询；（7）参保人员参保信息查询；（8）出具《参保凭证》；（9）异地安置退休人员备案受理工作；（10）职工医保门诊慢性病直接报销；（11）特殊人群（80岁以上高龄、重度残疾、留守儿童）医保业务代办。
（四）五星级医保服务站主要服务事项：
（1）医保政策咨询和宣传；（2）推广医保电子凭证激活使用及相关信息查询；（3）城乡居民参保登记；（4）职工参保登记；（5）单位参保信息变更登记；（6）职工参保信息变更登记；（7）参保单位参保信息查询；（8）参保人员参保信息查询；（9）出具《参保凭证》；（10）城乡居民住院费用手工报销受理、初审；（11）城乡居民异地就医医疗救助费用手工报销受理、初审；（12）城乡居民医保“门诊两病”鉴定、直接报销；（13）城乡居民医保门诊统筹直接报销；（14）城乡居民医保门诊慢性病直接报销；（15）职工医保门诊慢性病直接报销；（16）异地安置退休人员、异地长期居住人员备案受理工作；（17）特殊人群（80岁以上高龄、重度残疾、留守儿童）医保业务代办；（18）承担医保业务试点工作。
四、建设标准
各医保服务站按照“一到位五统一”的标准进行建设。
（一）服务场所到位
乡镇卫生院、社区卫生服务中心等在原医疗保险办公室（简称“医保办”）基础上，统筹设立医保服务站，进行合署办公，承担原医保办的所有职能，并承接医保经办服务事项。
无医保办的机构，结合工作实际组建工作队伍，设立相应的医保服务站，至少设置1个医保服务窗口，并配置相关设备及便民设施。基础条件较好的服务站可设置咨询引导、自助服务等。
（二）统一服务标识
医保服务站悬挂统一的牌匾，悬挂于显著置，保持牌匾整洁规范。
（三）统一信息系统
统一使用山西医保信息平台和医保专网，根据各服务站的级别及承办事项，设置系统权限，开展经办服务。
（四）统一经办流程
由市医保中心根据各医保服务站承办事项，统一制作操作手册，规范业务经办流程，统一服务标准。
（五）统一规范管理
医保服务站业务指导由各县（区）医保局负责，各医保服务站配备专（兼）职工作人员，设立医保服务窗口。建立经办事项工作台账，做到可追溯、可查验。
（六）统一人员培训
正式办理业务前，由市、县（区）医保局组织对医保服务站工作人员进行政策讲解和实操培训，确保工作人员能够独立开展有关工作。
五、组织机构
为深入推进“15分钟医保服务圈”建设工作，市医保局成立工作领导小组。
组 长：王军文 市医疗保障局党组成员、副局长
副组长：孙 峰 市医疗保险服务中心主任
成 员：安剑锋 市医疗保障局办公室主任
李瑞青 市医疗保障局规划财务和法规科科长
窦学兰 市医疗保障局待遇保障科科长
祁宏玉 市医疗保障局医药服务管理科科长
马朝旭 市医疗保险服务中心副主任
领导小组下设办公室，办公室设在市医保局办公室，负责统筹协调推进“15分钟医保服务圈”建设工作。
六、经费保障
县（区）医保服务站的建设资金保障由各县（区）负责，主要解决设备购置、站点开办等费用。
七、工作安排
（一）调查研究阶段（8月底）。市、县（区）医保局对照建设方案要求，深入开展医保经办服务情况调研，摸清我市各级医保经办服务现状和服务对象实际需求底数，因地制宜做好试点选择工作。
（二）建设实施阶段（9月-10月）。市、县（区）医保部门根据“15分钟医保服务圈”实施方案，健全医保信息网络，全面启动建设工作。强化指导督促，抓好经办服务下沉，规范场所设置，全面落实医保服务站建设各项目标任务。
（三）试行完善阶段（11－12月）。对照建设工作要求，按照星级服务网点建设要求，选择成熟的场所，建设医保服务站，根据办理事项，评定相应的星级标准，开展试运行。
（四）长效巩固阶段（2024年）。结合实施方案，因地制宜，扩大医保服务圈服务范围，在有条件的场所，逐步推广医保服务站点建设，完善15分钟医保服务圈建设，持续开展自查自评和整改完善工作，建立长效管理机制、动态调整机制，收集整理医保服务站服务信息，做好满意度测评，及时总结“15分钟医保服务圈”可复制可推广的经验做法。
八、工作要求
（一）加强组织领导。构建“15分钟医保服务圈”是服务群众的民生实事，要建立市县联建共建格局，各县（区）要高度重视，把成立医保服务站作为今明两年加强基层经办服务的重点工作来抓。明确责任、细化分工，切实做到有人抓、有人管、有人办，强化人员、设备配备置和日常办公保障。不断加大推进力度，高水平推进基础医保体系建设，不断提高医保经办服务的可及性。各县（区）医保局要认真解决医保服务站在创建过程中遇到的困难，并严肃查处有违规行为的服务站。
（二）加强保障支持。市医保局抓好统筹协调，做好医保工作的业务培训指导，采取以会代训、专题培训、选派到上级机关培训等方式，加强对医保服务站工作人员培训，提高工作人员的能力和水平。市、县（区）医保局密切配合，有序推进，确保服务场所、网络建设、培训学习等方面及时保障到位。
（三）加强宣传引导。按照“全面推进、突出亮点”的思路，各级医保部门要进一步加强医保政策宣传，充分利用报纸、电视、网络和新媒体等广泛宣传医保工作，推动参保群众及时熟悉“15分钟医保服务圈”功能定位、服务范围、服务内容、服务流程等内涵，打造一批模范示范点。持续提升参保群众知晓率、使用率和满意度，切实营造全社会广泛参与、共建共享的良好氛围。
来源：大同市医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-26