关于印发《上饶市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知

饶医保字〔2023〕27号

各县（市、区）医疗保障局、财政局：

为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，维护我市医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）和《江西省医疗保障局江西省财政厅关于印发〈江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（赣医保发〔2023〕6号）要求，结合我市实际，制定了本细则，现印发给你们，请认真贯彻执行。

上饶市医疗保障局

上饶市财政局

2023年7月18日

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上饶市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则

第一条为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》和《江西省医疗保障局江西省财政厅关于印发〈江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（赣医保发〔2023〕6号）等文件，结合我市实际，制定本细则。

第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。违法违规使用居民大病保险、长期护理保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

鼓励各级医疗保障行政部门聘请社会监督员对违法违规使用医疗保障基金行为进行监督举报并予以奖励。

第三条各统筹地区医疗保障行政部门负责涉及本统筹地区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。

上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障行政部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障行政部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

第四条举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。举报奖励资金支付管理接受财政、审计等部门的监督检查。

第五条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第六条奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第七条有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障行政部门工作人员或者受医疗保障行政部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，及其近亲属或者其授意的他人；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第八条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值金额采取超额累进的计算方式给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

（一）查实金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额的3%给予奖励，不足200元的补足200元；

（二）查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%;

（三）查实金额在50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%;

第九条本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除符合第六条规定的举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十一条负责举报调查、作出最终处理决定的医疗保障行政部门应当在案件结案或者依法移送司法机关完成刑事责任追究后的15个工作日内，依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将《上饶市举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书》送达举报人，告知举报人享有获得举报奖励的权利。

举报人应当自接到通知书之日起2个月内，填写并向负责发放举报奖励金的医疗保障行政部门提供《上饶市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励信息登记表》、身份证、银行卡的扫描件或复印件。逾期未提供的，视为主动放弃奖励。

第十二条医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十三条各级医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励电子台账，包括举报人姓名、身份证号码、联系电话及地址，举报信函或记录复印件，案件处罚决定书，兑现举报奖励金凭证，《上饶市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励信息登记表》、身份证、银行卡的扫描件等。

实施奖励由专人负责，依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

第十四条各级医疗保障行政部门工作人员在实施举报奖励过程中，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖励的；

（二）未经举报人同意，泄露举报人相关信息的；

（三）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（四）其他应当依法承担法律责任的行为。

第十五条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任.

第十六条本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释，自即日起执行。《上饶市医疗保障局上饶市财政局关于印发〈上饶市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》（饶医保字〔2020〕23号）同时废止。

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来源：上饶市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-18