三明市 关于调整住院费用按疾病诊断相关分组收付费政策有关工作的通知
明医保规〔2023〕7号
市医保局各派出机构、各县（市、区）卫健局，市医保中心，各总医院（医共体），实施DRG民营医院：
落实市委市政府重点工作，持续深化我市医改，进一步完善医保基金“双打包”制度，提高医保基金使用效率，解决实施过程中部分疾病诊断相关分组（简称C-DRG）收费标准不合理偏差等问题，更好地保障住院患者医疗权益，体现疾病诊治的复杂程度和资源消耗差异，经研究，现就进一步调整C-DRG收付费政策有关事项通知如下：
一、新增C-DRG病组及收付费标准
（一）新增临床需求新技术病组。结合临床发展需求，促进新技术临床发展和应用，新增“肝脏的其他手术 ”“经导管瓣膜手术”“经导管先心病手术”“胃肠镜治疗”等11个病组并制定收付费标准。
（二）新增中医中治病组。支持中医药事业发展，突显中医药特色优势，发挥C-DRG组收付费改革在推动中西医协调发展中的作用，执行中西医同病同价，新增“四肢关节骨折撬拨复位术”“痔疮的中医手术治疗”“肛肠疾病的注射和套扎治疗”“肛肠感染性疾病的挂线治疗”“肛肠感染性疾病的切除和引流治疗”等5个病组并制定收付费标准。
二、调整部分C-DRG病组收付费标准
为更好地保障住院患者医疗权益，体现疾病诊治的复杂程度和资源消耗差异，调整“肾和输尿管其他手术”“一般附件手术或盆腹腔探查术”“脑脊髓出血性疾病，无或有轻微合并症并发症”等病组收付费标准。
以上新增及调整C-DRG组收付费标准详见附件1。
三、调整除外药品耗材目录
（一）调整除外高值药品目录。可另行收费高值药品（单价为＜含＞1000元以上）目录中，新增“阿布昔替尼片”“注射用醋酸亮丙瑞林微球”等65个品种，保留“阿柏西普眼内注射溶液”“贝伐珠单抗注射液”等96个品种。详见附件2。
（二）调整除外高值耗材目录。可另行收费的9类高值耗材目录中，增加“除颤器”项目，取消“膜肺”项目，其他不变，详见附件3。
四、医保支付政策。调整或新增纳入C-DRG收付费管理医保支付政策仍按原有规定执行。9类高值耗材，实行国家和省集采价格的，按照国家和省集采高值耗材医保支付政策动态调整；达芬奇机器人手术辅助操作系统，镇痛分娩、导乐陪伴分娩等特需医疗及整形美容的非医保项目，由患者个人自付。
五、工作要求
（一）提高认识。进一步完善C-DRG收付费改革，是深化医保支付方式改革的重要内容，是推动三明医改走深走实的重要举措。各医院要高度重视，统一思想，加强组织领导，完善措施，增强精细化管理，加强医疗技术和服务质量提升，做好新旧政策衔接，保障群众获得优质医疗服务，同时注重总结提升C-DRG收付费成效。
（二）强化管理。一是加强管理。各医院应细化落实C-DRG临床诊疗规范，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，提升C-DRG质控水平，规范病案管理、进一步优化内部流程，扩大病组临床路径管理的覆盖面并纳入信息化管理，不断完善C-DRG收付费管理，按要求规范上传相关病案信息、医保结算清单，确保患者实时出院结算和病组大数据准确性。二是加强信息建设。加强院内门诊和住院信息互联，将患者住院前24小时在本院发生的，与本次住院诊断有关的门诊检查化验及治疗费用，纳入住院费用合并结算。三是规范诊疗行为。应严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，医务人员要严格遵守C-DRG临床诊疗规范，严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算；严禁将住院范围内费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担；严禁分解住院、诊断升级、院外购药、减少服务、推诿病人、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。
（三）加强监管。一是加强医保基金监管，医保部门要多措并举，利用信息化实施C-DRG收付费智能监管，加强对医疗机构落实C-DRG收付费过程监管，加大违规使用医保基金行为查处力度。二是加强考核，继续把C-DRG入组结算率、CMI值变化率、规范病案首页填写及数据上传等管理指标纳入院长年薪制考核。三是加强医疗行为监管，卫健部门要指导医院加强临床路径管理，细化临床路径表单并纳入信息化管理，规范诊疗行为和提升医疗质量。
（四）做好监测。医疗机构是执行C-DRG收付费改革的主阵地，是与患者沟通交流的第一线。各医院要加强政策培训、加强政策宣传引导，做好舆情跟踪，及时回应群众关切；要开展DRG收付费实施医院运行情况监测，建立C-DRG收付费申投诉责任制，畅通医患沟通渠道，对执行中遇到的新情况、新问题，要加强与医保、卫健部门沟通。
本通知自2023年10月10日起执行，以往文件中与本通知不一致的以本通知为准。
附件：
1.三明市疾病诊断相关分组（C-DRG）及定额收付费标准
2.按C-DRG收付费管理规定可另行收费的药品及分担比例
3.按C-DRG收付费管理规定可另行收费的9类高值耗材医保最高支付限额及分担比例
三明市医疗保障局
三明市卫生健康委员会
2023年9月28日
附件下载：
来源：三明市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-07