普洱市 关于进一步做好职工生育保险合并城镇职工基本医疗保险工作的通知

普医保发〔2020〕136号

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医保中心：

为维护职工合法权益，更好地保障职工生育医疗待遇，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《云南省人口与计划生育条例》和《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委关于印发云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》（云医保〔2019〕87号）等规定，结合我市实际，经市人民政府同意，现将有关工作通知如下：

一、健全完善参保缴费管理

（一）普洱市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，由市、县（区）医保经办机构统一经办管理。参加普洱市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险（不含个体身份参保人），按照基本医疗保险属地原则统一参保、登记和管理。

（二）生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，生育保险费与医疗保险费合并统一由税务部门征收。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

（三）根据合并实施相关规定，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费费率之和确定新的用人单位职工医疗生育保险单位部分缴费费率，并结合实际适当调整生育保险缴费比例，其中，财政供养的预算单位（含全额供养和差额供养）为10.5%（职工基本医疗保险10%、生育保险0.5%）；其他单位为11%（职工基本医疗保险10%、生育保险1%）。

（四）用人单位职工自参加工作（签订劳动合同）之月开始缴纳生育保险费。参保人员自缴费之月起，连续缴纳职工医疗生育保险费满12个月，在参保缴费状态下符合法律法规规定的医疗、生育或施行计划生育手术的，享受相应医疗生育保险待遇。

（五）医疗生育保险费必须按规定足额缴纳，不得拖欠、拒付、减免、缓缴。如发生欠费必须及时补缴，按欠费当年的缴费基数核定补缴基数，补缴之月前的生育保险待遇生育保险基金不予支付。

（六）连续参保缴费满12个月的用人单位，因依法关闭、破产等原因与职工解除劳动关系或劳动合同终止的，其职工从解除劳动关系下月起10个月内发生生育的，享受在职人员生育保险待遇。

二、进一步明确生育医疗费用待遇

（一）生育医疗费用包括下列项目

1.生育的医疗费用；

2.计划生育的医疗费用；

3.生育营养补助;

4.法律、法规规定的其他项目。

（二）参保单位职工符合计划生育政策规定生育、怀孕流产、施行计划生育手术的，享受以下产假待遇：

1.女职工生育正常产假为158天(其中产前休假15天)；

2.女职工生育为难产、剖宫产的，增加产假15天；

3.女职工多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加产假15天；

4.怀孕满7个月以上（含7个月）流产时按正常产假休假；

5.放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的产假顺延；

6.经乡（镇）人民政府、街道办事处负责人口和计划生育工作的机构批准摘取宫内节育器的，休假7天；

7.施行输卵管结扎的，休假30天，产假期间结扎的产假顺延；

8.施行输精管结扎的，休假15天；

9.经县级卫生健康行政主管部门批准，施行输卵管复通术的，休假30天；施行输精管复通术的，休假15天；

10.因避孕措施失效而施行补救手术，怀孕不满4个月的，休假15天；怀孕4个月以上不足7个月的，休假42天；

11.国家和省对产假进行调整的，执行调整后的产假。

（三）生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费、药品费、护理费和治疗费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。符合规定的医疗费由职工生育保险基金支付。

生育或计划生育医疗费按照“结余归己，超支自负”的原则，实行个人包干结算。结算标准为：

1.顺产1500元；

2.难产（产钳助产和胎头吸引）2000元；

3.剖宫产3000元；

4.产前检查费1000元；

5.妊娠4个月以上（含4个月）不足7个月流产（含人工流产）的2000元；7个月以上（含7个月）生产或引产的，不论胎儿是否存活，按生育享受生育保险待遇；

6.妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元；

7.放置宫内节育器（含宫内节育器）450元；

8.摘取宫内节育器150元；

9.皮埋术200元；

10.皮埋取除术150元；

11.输卵管结扎术2000元；

12.输精管结扎术1000元；

13.输卵管复通术2500元；

14.输精管复通术2000元；

15.职工生育给予1000元生育营养补助，多胞胎的，每多一胎增加1000元，在生育保险基金中列支；

16.职工因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为普洱市上年度在岗职工月平均工资的6倍，在生育保险基金中列支；

17.参加职工生育保险的职工配偶未就业的，配偶生育和计划生育时，按照规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。参加城乡居民基本医疗保险的，享受相应生育医疗待遇后，按照就高补差的方式支付生育医疗费用待遇。

（四）参加职工生育保险的职工，被确诊为不孕不育症，在具备卫生健康行政部门批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费（单疗程或多疗程施行）最高给予3000元一次性补助，在生育保险基金中列支。

（五）职工申报生育保险待遇的，自生育费用发生之日起，未在生育或计划生育次年12月31日前到参保地医疗保险经办机构申报生育保险费用的，医疗生育保险基金不予支付。

（六）参加职工生育保险的用人单位，其退休人员符合计划生育政策规定生育或施行计划生育手术的，与在职人员同等标准享受生育医疗费和生育营养补助。

三、明确生育津贴计发对象和范围

财政供养的预算单位（含全额和差额供养）女职工因生育产假、计划生育休假期间的生育津贴，由用人单位发放,不再由生育保险基金计发；其他参保单位女职工因生育产假、计划生育休假期间的生育津贴，按参保地医疗保险中心核定的所在用人单位上年度职工月平均缴费基数和假期天数由生育保险基金计发。新参保单位没有上年度职工月平均缴费基数的，按所在用人单位最早核定职工月平均缴费基数计发。

四、进一步明确生育并发症医疗费用待遇

经医院确诊，属于生育、流产、计划生育手术并发症或合并症，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染等疾病发生的医疗费，按照职工基本医疗保险相关规定执行，在基本医疗保险支出项目中列支，生育保险基金不再列支。

五、其他工作要求

（一）生育医疗费用的支付，实行协议医疗服务管理，在非医保协议医疗机构发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。

（二）本通知自2021年1月1日起执行。原规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

普洱市医疗保障局

普洱市财政局

普洱市卫生健康委员会

2020年12月21日

来源：普洱市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-21