关于印发《普洱市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》的通知
普医保规〔2022〕1号
各县（区）医疗保障局，市医疗保险中心：
《普洱市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
普洱市医疗保障局
2022年12月31日
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普洱市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）
第一章 总则
第一条 为建立健全普洱市职工基本医疗保险（职工医保）门诊共济保障机制，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，结合普洱市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
第三条 职工医保门诊共济保障实行市级统筹、分级管理。坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。
第四条 本实施细则适用于普洱市职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者及其他参加职工医保人员。
第五条 市保局负责牵头制定普洱市职工医保门诊共济保障的政策，市医保经办机构负责普洱市职工医保门诊共济保障工作的具体组织实施。
第二章 门诊保障
第六条 普洱市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用,纳入普通门诊保障。
在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例提高5个百分点。
在一个自然年度内，参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内的医疗费用，纳入住院待遇给予保障，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，统筹基金最高支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。
第七条 在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为80%；单病种统筹基金支付限额为2500元，每增加一个病种增加500元，统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
第八条 在一个自然年度内，职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元（尿毒症和重性精神病门诊特殊病不设起付标准），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为90%。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第九条 在门诊发生符合卫生健康部门规定的72小时内急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十条 符合条 件的协议期内国家医保谈判药品，在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范（指南）就诊或开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为90%；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十一条 日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第三章 个人账户管理
第十二条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（参保缴费基数的2%）计入个人账户；灵活就业人员按本人参保缴费基数的2%计入个人账户。
第十三条 参保退休人员以本人上年度基本养老金总额的3%计入个人账户；无基本养老金的参保退休人员以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的3%计入个人账户。今后按国家、省要求，逐步调整到本统筹地区基本养老金平均水平的2%。
第十四条 个人账户的支付范围：
（一）参保人员本人（授权人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。
第十五条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十六条 个人账户余额可结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
第四章 经办服务与管理
第十七条 参保人员可通过“云南医保”微信小程序、普洱市医保经办服务机构等线上、线下渠道自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可使用参保人医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在定点医药机构实时划扣个人账户，个人账户不足的由就诊购药人自付。
第十八条 参保人员在定点医药机构门诊就医或者配药时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算。
（二）属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；个人账户不够支付的，由参保人员自付。
第十九条 医保部门根据门诊共济制度，进一步健全医保定点机构服务协议管理，健全完善医保考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第二十条 卫生健康部门根据门诊共济制度的实施，协同推动基层医疗服务体系建设，进一步调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，规范诊疗行为，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。
第二十一条 符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按照互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。
第二十二条 逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。
第二十三条 落实门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按照规定转诊异地就医的参保人员，可在备案后到统筹区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
第二十四条 市级医保经办机构应当结合门诊统筹实施，结合医保基金收支实际，拟定科学合理的门诊共济结算办法，健全完善对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理机制。
第二十五条 参保人员门急诊抢救医疗费用结算不受定点医疗机构、异地就医备案等规定限制。
第五章 基金管理与监督
第二十六条 普洱市职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
第二十七条 市医保局会同市财政局进一步规范健全医保基金管理制度。市、县（区）医保经办机构要加强医保基金预算管理，做好收支信息统计。
第二十八条 加强基金稽核制度和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严格控制将住院期间的检查等费用分解、转嫁由门诊统筹支付，确保基金安全高效、合理使用。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。落实就医地医保经办机构对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理。
第二十九条 为确保基金安全，切实发挥部门联动作用，贯彻落实好普洱市打击欺诈骗保联席会议制度，在监管中发现的问题，根据工作职能职责，按规定移交相关部门依法依规及时进行处理。
第六章 组织实施
第三十条 县（区）人民政府要切实加强组织领导，建立协调机制，落实职工医保门诊共济保障机制改革。市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市财政局等有关部门，要切实加强对各县（区）的工作指导，上下联动，形成合力。
第三十一条 各相关部门要注重宣传引导，创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第三十二条 各级医保部门要做好企业补充医疗保险、公务员医疗补助、新中国初期参加革命工作部分退休干部医疗补助等待遇政策与职工医保门诊共济保障机制的有效衔接，保持政策总体稳定。
第三十三条 职工医保门诊共济保障机制在一定时期内保持稳定，今后根据省级政策规定，并结合我市经济社会发展，由市医疗保障局会同市财政局等部门研究调整。
第三十四条 本实施细则自2022年12月31日起执行。以前文件规定与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。
第三十五条 本实施细则由市医保局负责解释。
来源：普洱市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-31