太原市新型农村合作医疗大病保险实施方案
并政办发〔2015〕63号
各县（市、区）人民政府，各开发区（园区）管委会，市直各委、局、办，各有关单位：
《太原市新型农村合作医疗大病保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请按照执行。
太原市人民政府办公厅
2015年12月28日
----------------------------------------
太原市新型农村合作医疗大病保险实施方案
为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障制度，建立健全多层次农村居民医疗保障体系，减轻农村居民大病医疗费用负担，根据省政府有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、目的意义
新农合大病保险是在新农合保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,对新农合保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;进一步体现互助共济、促进社会公平正义的重要举措。
二、工作原则
坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”原则，切实维护参合人员健康权益。充分发挥基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、重特大疾病医疗救助的互补作用，形成保障合力；支持商业保险机构承办大病保险，明确政府行政部门责任，提高运行效率；强化互助共济意识，形成政府、个人和保险机构共担风险机制；按照收支平衡原则，稳妥起步，合理测算，规范运作，确保资金安全；完善支付制度，引导合理诊疗，逐步建立大病保险稳健运行的长效机制。
三、资金筹集
（一）资金来源
从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。基金有结余的县（市、区），利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（市、区），在年度筹集基金中予以安排。完善多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
（二）筹资标准
2015年筹资标准为新农合当年筹资标准的5%，保费标准为每人23.5元。今后，随着新农合筹资标准、保障范围与水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准，不断提高保障能力。
（三）统筹层次
四、保障内容
（一）保障对象
依法参加并享受新农合的人员。
（二）保障范围
因患大病发生高额住院和门诊大额医疗费用，经新农合按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用，纳入大病保障范围。
合规医疗费用系指新农合大病保险资金不予支付费用项目之外的费用。新农合大病保险资金不予支付费用项目范围包括：
1.服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费，出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2.非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检，各种预防、保健性诊疗项目（除围产期保健），各种医疗咨询、医疗鉴定。
3.诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用保健、按摩、检查和治疗器械，物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源，除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗等项目。
5.其他。各种不育(孕)症、性功能障碍诊疗项目，各种科研性、临床验证性诊疗项目。
6.就(转)诊交通费、急救车费，空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费，膳食费，文娱活动费及其他特需生活服务费用。
7.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗，按照国家和省规定应当由个人自付的费用。
8.在新农合非定点医疗机构就诊（急诊除外）。
9.国家和省规定的其他项目。
（三）保障水平
保障对象在统筹年度内发生的住院及门诊大额费用的医疗费用，经新农合按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过起付标准的部分，由大病保险资金按规定支付。年度内累计发生的医疗费用最高支付限额为40万元。起付标准暂定为1.4万元。
支付比例。采取分段计算、累加支付办法，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例。1.4万元-5万元（含）按55%给予支付；5万元-10万元（含）按65%给予支付；10万元-20万元（含）按75%给予支付；20万元-30万元（含）按80%给予支付；30万以上部分按85%给予支付。
五、保险承办
（一）承办主体
通过公开招标方式确定承办新农合大病保险的商业保险机构。商业保险机构须达到以下基本准入条件：
1.总公司具有开展城乡居民大病保险业务的经营资质。
2.总公司同意其开展城乡居民大病保险业务。
3.在城乡居民大病保险统筹地区累计经营健康保险业务1年以上，开展与社保相衔接的健康保险业务无不良记录。
4.在城乡居民大病保险统筹地区能够实现大病保险业务专项管理和单独核算。
5.在城乡居民大病保险统筹地区具有分支机构（专业健康保险公司除外）。
6.在城乡居民大病保险统筹地区配备具有医学专业背景人员和必要工作人员，能够提供驻点、巡查等专项服务。城乡居民大病保险统筹地区保险公司分支机构（或专业健康保险公司的专业队伍）应配备不少于5名大病保险专职工作人员，其中至少2名具有大专以上医学专业背景；至少2名具有1年以上临床医疗从业背景并具有执业医师（药师）证，或具有1年以上健康保险从业经历。
7.健康保险信息管理系统功能完整、相对独立，具备信息采集、统计分析、信息查询、结算支付等功能。
8.省级分公司和城乡居民大病保险统筹地区分支机构近3年无重大违法违规行为。
9.国家、省其他相关规定。
(二)合同管理
按照全省新农合大病保险基本政策，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务。合同期限原则上不低于3年。
（三）服务能力要求
引入竞争机制，选择两家商业保险机构，采取划分区域（县、市、区)方式承办。承办商业保险机构须依法及时合理向医疗机构支付医疗费用。
1.对大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；按季度向市合医办上报新农合大病保险基金收支情况。
2.加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务；年度内按照分段计算、累加支付办法执行，确保保障对象方便及时的享受大病保险待遇。
3.经新农合经办机构授权，依托新农合信息系统，实现新农合经办机构、商业保险机构、定点医疗机构之间数据直线传输和信息共享，简化报销手续，适时开通异地结算等服务。
4.协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；在参合人员自愿前提下，鼓励中标商业保险机构提供多样化健康保险产品。
（四）服务管理
1.新农合经办机构将大病保险工作纳入定点服务协议管理。
2.商业保险机构应积极配合新农合经办机构开展相应医疗风险管控，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人多样化服务，健康教育、健康档案等手段，进一步提高参合群众健康意识。
3.新农合经办机构与商业保险机构逐步建立联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。
4.大病保险资金遵循收支平衡、保本微利原则，商业保险机构盈利率控制在3-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向新农合基金返还资金；因新农合政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由新农合基金和商业保险机构分摊。具体分摊比例在保险合同中载明。因商业保险机构经营管理不善带来的亏损，由商业保险机构自行承担。
六、监督管理
(一)加强大病保险运行监管
卫生计生部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。民政等部门要对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，及时落实相关救助政策，发挥托底保障功能。各相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
(二)实施医疗机构和医疗费用管控
卫生计生部门、新农合经办机构要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要密切配合，充分发挥医疗保险机制作用，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核。定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，建立参合患者满意度评价机制，完善结算服务流程和信息管理系统，提高服务质量。
(三)建立社会监督机制
建立健全信息公开、社会多方参与的新农合大病保险监管制度，及时向社会公开与商业保险机构签订协议情况及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，接受社会监督。
七、工作要求
（一）强化组织领导
各县（市、区）人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，加强组织领导和协调统筹，确保2015年底新农合大病保险按照时间节点、工作要求，全面推开。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。
（二）搞好舆论宣传
各级有关部门要采取多种形式,加强对大病保险政策的宣传解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策得到广大群众和社会各界的理解支持，为大病保险实施营造良好社会环境。
（三）循序稳妥推进
各级各部门要加强政策研究，大病保险与有关制度衔接整合，提高运行效率。市卫生计生委和商业保险机构要定期分析报告大病保险资金运行情况，密切跟踪，深入调研，遇到重大问题及时向上级有关部门报告。大病保险筹资标准、支付标准根据运行情况确需调整时，由市卫生计生委会同有关部门提出调整意见，报市政府批准后执行。
相关业务链接：
发布：2015-12-28