张家口市 关于城乡居民基本医疗保险的实施意见
各县、区人民政府，各管理区管委会，经开区管委会，市产业集聚区管委会，市政府各部门，市直属各单位:
为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）等文件精神，结合我市实际，提出如下实施意见。
一、基本原则
整合原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，从2017年1月1日起全市建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。
城乡居民基本医疗保险,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应的原则；坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则。
二、参保缴费
（一）参保范围
未纳入城镇职工基本医疗保险，且符合以下条件之一的城乡居民，参加城乡居民基本医疗保险：
1. 具有本市城乡户籍的城乡居民;
2. 未在原籍参加基本医疗保险，持有张家口市居住证的外来经商和务工人员及其未成年子女;
3. 本市辖区内各类全日制普通高等学校、中小学校、中专技校、幼儿园在校学生。
不包括外国人、无国籍人员和港澳台地区人员。
（二）登记和缴费
1．参保登记
（1）符合参保条件的城乡居民应提供户口簿（居住证）、身份证原件及复印件一份。
（2）符合参保条件的本市城乡居民分别到户籍地或居住地居委会（社区）、村委会办理参保登记。外来务工、经商人员及其家庭成员到其居住证所在地居委会（社区）或村委会办理参保登记。
（3）在校学生参保由所在学校统一办理参保登记、信息录入。
（4）同一户口簿内符合参保条件的家庭成员，必须以家庭为单位参保，居委会（社区）及村委会将参保信息汇总后上报所属街道办事处、乡（镇）政府，并在规定时间内缴至所辖县、区（含管理区、经开区，下同）医保经办机构。
2．参保缴费
（1）城镇居民凭社会保障卡（医疗保险个人缴费卡）到指定的银行足额缴纳个人缴费部分。
（2）农村居民缴费由村委会负责，统一收缴基本医疗保险费，并开具统一的收款收据，汇总后上缴到乡（镇）政府财政所；乡（镇）财政所开具行政事业单位资金往来结算票据，于每年年底前，缴至县、区财政部门城乡居民基本医疗保险财政专户。
（3）积极推进城乡居民参保人员持社会保障卡到就近的银行缴费网点的ATM机上进行自助缴费，实现银行代扣代缴。
3．救助人员的参保缴费
符合救助条件的城乡居民（以下简称救助人员）包括：城乡居民中五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人（一级、二级）；低收入家庭中60周岁以上的老年人；离休干部无工作遗属；当地政府批准的其他人员。
救助人员在参保时全额缴纳医疗保险费，再到户籍所在地县、区的民政、残联部门及离休干部生前所在单位的同级老干部管理机构申领财政补助。
4．城乡居民基本医疗保险的保险年度为自然年度。申报缴费期为每年9月1日至12月20日，待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。
大学生医疗保险待遇享受期为缴费年度的9月1日至次年的8月31日。大学生毕业年度医疗保险待遇享受期延长至当年的12月31日（期间已参加城镇职工基本医疗保险的除外）。
新生儿（当年新出生婴儿）从出生之日起90天内到医保经办机构办理参保和缴费的，从出生之日起享受医保待遇；出生90天后参保和缴费的，从缴费次月起享受医保待遇。
复退士兵、外出务工、经商的城乡居民个人参保缴费时间,可根据实际情况在次年的2月份集中补缴。
未在规定时间内办理参保缴费的，当年不再办理补缴手续。
5．在本统筹区域内由城乡居民基本医疗保险转入职工基本医疗保险时，曾参加城乡居民基本医疗保险（包括原城镇居民医保和新农合）的缴费年限合并计算，每三年折算一年，计算到月。跨统筹地区转入职工基本医疗保险的，按转入地的规定办理。
三、医疗保险待遇
（一）门诊统筹
参保居民普通门诊费用，按每人每年40元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，并划拨给个人包干使用，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的门诊费用，年终不清零，家庭成员可共享、可结转，但不能用于冲抵参保缴费。
（二）门诊特殊病
第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额1200元。
第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额2000元。
第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额4000元。
第四类：恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后、白血病、血友病。政策范围内报销比例70%。
第五类：苯丙酮尿症患儿（0-6岁）到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸检测和体检费用，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。
（三）住院待遇
1. 起付标准
统筹区内乡镇卫生院150元，一级医疗机构及社区卫生服务中心300元，县、区属二级医疗机构400元，市属及其他二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元；转外医疗机构3000元。每次住院均扣除起付标准；一个自然年度内多次住院的，县、区属二级及以上医疗机构起付标准依次降低10%，但最低不得低于300元。
2. 政策范围内的医疗费用报销标准
统筹区内乡镇卫生院95%，一级医疗机构及社区卫生服务中心85%，县、区属二级医疗机构80%，市属及其他二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；转外医疗机构55%。
参保人员符合规定的住院分娩费用按以下标准予以补助：顺产500元，剖腹产1000元。因产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。
（四）统筹基金支付范围
城乡居民基本医疗保险基金,主要用于支付普通门诊统筹、门诊特殊病、住院统筹、大病保险及政策规定应由医保基金支付的其他费用。
城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。使用甲类药品、甲类诊疗项目全额按规定的比例支付；使用国产乙类药品个人需先自付10%、进口乙类药品个人需先自付20%、乙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。
参保居民因下列情况发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；按有关规定不予支付的其他情形。
（五）统筹基金最高支付限额
一个自然年度内各项统筹基金支出合并累计计算，最高支付限额为15万元。
跨年度住院的，定点医疗机构应在当年12月31日前为住院参保居民进行费用的归集和划分，起付标准按一次执行。
（六）特殊情况的处理
1. 参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用，按住院规定由统筹基金支付。
2. 参保人员转院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观费用，与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用，按转院规定由统筹基金支付，年内扣除一次起付标准。
3. 参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。
4. 参保居民因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转院手续的，应报告参保地医疗保险经办机构并在报销时补办相关手续，未按规定办理手续的，降低报销比例5个百分点。
5. 城乡居民异地（统筹区外）长期居住，办理异地就医手续时（一年有效），可在居住地选择1-3家不同级别的定点医疗机构，经参保地医保经办机构审核确认后，所发生的住院（含门诊特殊病）医疗费用，可按参保地同级别的医疗机构执行；办理异地居住期间，回参保地住院就医的，按转外就医对待。
（七）其他
1. 城乡居民基本医疗保险基金年度筹资标准、最高支付限额、起付标准、报销比例等，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门根据基金使用及结余情况适时进行调整。
2. 城乡居民大病保险实施办法另行制定。
四、医疗服务管理和费用结算
（一）城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。定点医疗机构协议管理办法，由市人力资源和社会保障部门制定。市级医疗保险经办机构，要制定全市统一的定点医疗机构的医疗服务协议。
（二）医疗保险经办机构与定点医疗机构之间原则上实行属地协议管理，明确双方的权力、责任和义务。市级医疗保险经办机构与市属及其他二级（含）以上医疗机构签订服务协议，县、区级医疗保险经办机构与管辖的医疗机构签订服务协议。乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责对村卫生室（社区卫生服务站）的医疗服务进行业务指导和监管。
（三）全市采用统一的医保管理信息系统，实行统一的医疗费用结算方式，市医疗保险经办机构负责市属及其他二级（含）以上基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算。各县、区分别负责管辖的基本医疗保险定点单位和参保人员的医疗费用审核结算。
（四）人力资源和社会保障部门应全面推进医疗服务监控系统建设，切实加强基本医疗保险控费力度。各级经办机构，要加强对定点医疗机构和医保医师等医务人员的监管，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。
（五）医疗保险经办机构每一个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用的90％，预留10％的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法另行制定。
（六）医疗保险经办机构负责对管辖的定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
（七）定点医疗机构违反医疗保险管理有关规定，造成医保基金损失的，由医保经办机构负责追回，并视情节轻重暂停医保服务，解除医保服务协议，追究违约责任；情节严重的由人力资源和社会保障行政部门按有关规定依法予以处罚。
（八）参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付；己经支付的，予以追回，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、基金筹集与管理
（一）基金筹集
城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体和社会经济组织和个人给予扶持和资助。
城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：
1. 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
2. 各级政府补助资金；
3. 城乡居民基本医疗保险基金利息收入；
4. 社会捐助资金；
5. 依法纳入的其他资金。
城乡居民基本医疗保险，实行按年度参保、按年预缴费制度。2017年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元。各级财政补助标准按当年国家、省、市的有关规定执行。逐步完善筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任，适时建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的调整机制。
（二）基金管理
城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，统收统支。按照收支两条线管理，纳入市级财政专户，单独建账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
1. 2017年1月1日前，各县、区历年累计结余的原新型农村合作医疗基金，经审计确认后，与原城镇居民基本医疗保险基金合并，留存当地，作为城乡居民基本医疗保险支付周转金，用于支付城乡居民基本医疗保险待遇。结余基金不足两个月支付时，由县、区提出申请，市级按规定拨付，确保待遇支付。
2. 2017年及以后年度的当期基金收入（含各级财政补助收入），全部上解市级，由市级财政专户统一管理。
3. 全市实行统一的城乡基本医疗保险基金预决算制度。按照社会保险基金预决算办法做好预算编制、执行、调整和决算等工作。
4. 建立风险责任共担机制。完成全年参保扩面、地方财政配套、基金支出控制等目标任务的县、区,基金出现缺口由市统筹基金承担；未完成目标任务的，基金出现缺口按未完成任务的比例，由县、区和市统筹基金分别负担。具体办法另行制定。
六、保障措施
各级政府为本辖区城乡居民基本医疗保险工作的第一责任人，对辖区内城乡居民基本医疗保险的组织管理、宣传发动、参保缴费、运行监测等工作负总责。各乡镇（街道办事处）、社区要按照分工做好辖区居民医疗保险参保缴费等具体工作。
各级政府要切实加强城乡居民基本医疗保险工作的领导，支持人力资源和社会保障行政管理部门及经办机构的人员队伍和信息化建设，解决必要的工作经费和专项经费，列入同级财政预算。
各级人力资源和社会保障部门在当地党委、政府的领导下开展城乡居民基本医疗保险组织管理工作，加强监管，当好参谋助手。各级医疗保险经办机构要按照有关规定，除对本辖区内城乡居民基本医疗保险开展经办服务外，还要对基层的医保业务进行指导、规范、监督和考核。
各级财政部门要积极主动做好财政补助资金的安排、拨付和基金监管工作；卫生计生部门要加大对医疗服务机构的监督管理，为城乡居民提供优质便民的医疗服务；教育部门要做好在校学生参保宣传，支持各类学校做好参保登记、缴费工作；审计部门要经常对城乡居民基本医疗保险基金收支管理情况进行审计监督；民政和残联部门做好特困人群的救助工作；老干部局做好离休干部无工作遗属的救助工作。
街道、乡镇劳动保障事务所和学校为城乡居民基本医疗保险基层经办机构，在市县、区医疗保险经办机构领导下，具体承办申报登记、材料信息审核、信息录入变更、医疗保险证（卡）发放及保费的征收等工作。
张家口市人民政府
2016年9月30日
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发布：2016-09-30