平凉市本级城镇职工医疗保险谈判药品经办规程（暂行）
第一章 总则
第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险谈判药品管理，进一步保障参保职工的切身利益、确保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（平政办发〔2019〕84号）、《关于推进落实国家谈判药品有关政策规定的通知》（平医保〔2019〕48号）、《关于做好2019年国家药品目录谈判药品管理使用有关事宜的通知》（甘医保发〔2020〕2号）、《关于做好谈判药品仿制药医保报销工作的通知》（平医保函〔2020〕63 号）文件，制定本规程。
第二条 本规程所称谈判药品是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入2019版国家药品目录的协议期内谈判药品，共118种（其中西药95种，中药23种）（附件1）。
第三条 使用谈判药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。
1.经遴选确定，甘肃医学院附属医院等12家医疗机构和15家零售药店为平凉市使用谈判药品定点医药机构（附件2）。谈判药品定点医药机构全市范围内共享互认。
2.实行定点医疗机构“以药定医”责任，定点医院应实行处方治疗医生责任制，责任医生必须为相关临床科室副主任职称以上级别医师，市本级定点医药机构须将责任医师名录（附件3）报市医保中心备案。
第二章 审批备案及购药
第四条 住院使用谈判药品：本地、异地就医参保人员住院期间使用谈判药品由经治医院审批，不需医保经办机构单独备案，使用谈判药品费用与住院费用一并结算，因特殊原因需外购谈判药品的，由经治定点医疗机构责任医师开具外购处方，不需经办机构单独审批备案，参照急诊费用与当期费用一并结算。
第五条 门诊使用谈判药品，实行单独审批单独备案，备案有效期一年，期满后，重新备案。
第六条 参保人员申请门诊用药时，需要向定点医疗机构提供以下资料：
1.住院病历复印件或门诊病历及治疗方案;
2.诊断建议（证明）书，以及专门机构特殊化验指标结果报告单;
3.使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质单位出具的基因检测报告。
第 第七条 审批备案流程：
1.经过定点医疗机构医师鉴定、医保科复核，符合条件的发给《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》（附件4）;
2.市医保中心在《谈判药品审核备案表》（附件4-1）原件上加注意见盖章存档，建立电子档案;
3.市医保中心向参保人员出具备案表复印件，作为报销凭证之一。
第八条 门诊在统筹区域内购买谈判药品的，患者需持《谈判药品使用情况登记表》（附件4-2），由具备谈判药品处方资质的医院医师填写后方可购药；在统筹区域外购买谈判药品的，必须由具备谈判药品处方资质的医院医师开具《市本级职工基本医疗保险外购药品备案表》（附件5），经医院医保科复核后，在市医保中心驻政务大厅109窗口备案；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用谈判药品的，经参保地或就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，确实符合医保限定支付标准的，在补办备案审核手续后以参保地谈判药品政策报销。
第九条 合规异地转诊就医参保患者需门诊使用谈判药品的，须经就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，出具谈判药品使用诊疗方案，经参保地医保经办机构审核备案后，可在就医地或在参保地指定医药机构购药使用，以参保地政策进行报销。
第十条 经过审核备案后，参保患者持社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药，责任医师或执业药师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。
第十一条 使用2种以上谈判药品。参保患者经审核使用肿瘤靶向治疗药品，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1 种药品的医疗费用。如确需使用2种以上药品的，须由定点医疗机构指定专家审定并经市医保中心审核后方可支付。
第三章 待遇标准
第十二条 城镇职工住院和门诊使用谈判药品合并年度最高支付限额5万元，超过5万元部分基本医疗保险统筹基金不予支付。谈判药品限额不挤占职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。
第十三条 住院期间使用谈判药品（含住院期间门诊购买的谈判药品），由个人自付10%后，按乙类药品纳入住院医疗费用报销。
第十四条 门诊使用谈判药品，不设起付线，在各谈判药品规定的年度限用剂量以内，由统筹基金按70%比例单独结算。属于门诊慢特病范围的，不挤占门诊慢特病限额，但不得将谈判药品剩余自付部分纳入门诊慢特病重复享受报销政策。
第十五条 对2019年12月31日前已按规定开始使用4种未续约成功的谈判药品（氟维司群、拉帕替尼、托伐普坦、重组人干扰素β-1b）的医保患者，医保基金可继续支付至 2020年6 月30 日止（以发票出具日期为准）。
第十六条 谈判药品仿制药参照同通用名称的谈判药品管理及支付政策。原则上，谈判药品仿制药品价格低于谈判药品的，纳入医保基金支付范围；价格高于谈判药品的，不纳入医保基金支付范围。
第十七条 以上谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控、药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围。
第四章 审核结算
第十八条 住院使用谈判药品，定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。
第十九条 异地就医患者使用谈判药品的，因特殊原因未能直接结算，将住院资料交至定点医疗机构审核结算（甘肃医学院附属医院、平凉市第二人民医院），定点医疗机构于次月将《平凉市本级城镇职工医保谈判药品费用审核结算单》（附件6）、《平凉市本级城镇职工医保谈判药品费用支付汇总表》（附件7）报送至市医保中心经办窗口，市医保中心按月汇总拨付。
第二十条 参保人员门诊使用谈判药品费用，由审批使用谈判药品的定点医疗机构（甘肃医学院附属医院、平凉市第二人民医院、平凉市崆峒区中医医院、平凉市第四人民医院）结算，结算周期可依照门诊慢特病经办规程执行。报销所需的资料：
1．患者本人身份证或社保卡原件、身份证和银行卡复印件；
2.《谈判药品审核备案表》复印件、《谈判药品使用情况登记表》原件；
3.定点医疗机构出具的发票，加盖医院红章的电子处方；定点零售药店载明药品名称、规格及数量的发票及电脑小票；异地定点医疗机构载明药品名称、规格及数量的发票；
4.外购谈判药品的，需提供《市本级职工基本医疗保险外购药品备案表》原件；
5.代办人除携以上资料外，还需提供代办人身份证原件及复印件。
第二十一条 市医疗保险中心收到定点医药机构结算资料后，在15个工作日内审结，填写《平凉市本级城镇职工医保谈判药品费用审核结算支付表》（附件8），向定点医院拨付相关医疗费用。
第二十二条 定点医药机构收到拨付款项后，在5个工作日内转账至患者银行卡中。
第二十三条 谈判药品协议有效期到期时，参保人员仍在住院治疗并在住院期间使用该谈判药品的，本次治疗出院前所使用的该药品纳入结算范围；住院期间门诊购买谈判药品的，门诊发票日期在谈判药品协议有效期内的，予以支付，超过有效期的，个人自付。
第二十四条 本规程发布之前已按门诊慢特病备案使用谈判药品的，在审核报销时，按照本规程单独审核报销谈判药品医疗费用。
第二十五条 本规程所涉及的谈判药品由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付，单独结算。
第二十六条 谈判药品不予支付的情形：
1.门诊未审批而使用谈判药品的；
2.不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买或责任医师开具了谈判药品的；
3.参保患者在非指定医药机构购买使用谈判药品的；
4.经责任医师评估病情不需要继续使用谈判药品，但参保人员仍自行购买谈判药品的；
5.医保基金不予支付的其他情形。
第五章 附则
第二十七条 本规程参保人员指市本级城镇职工基本医疗保险参保人员，经办机构指平凉市医疗保险中心。
第二十八条 本规程所指谈判药品于2021年2月28日到期，2020版国家药品目录3月1日正式启动后，按新目录执行。谈判药品协议有效期按国家药品目录及有关政策规定起止时间执行。
第二十九条 本规程执行过程中，遇国家、省、市政策调整的，市医保中心将根据实际运行情况进一步调整完善。
第三十条 本规程由市医疗保险中心负责解释，自2021年2月1日起施行。
附件：
1.协议期内谈判药品名单
2.平凉市基本医疗保险谈判药品定点医疗机构名单（2-1）
平凉市基本医疗保险谈判药品定点零售药店名单（2-2）
3.平凉市本级医保谈判药品定点医疗机构指定医师名录
4.甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册、谈判药品审核备案表（4-1）、谈判药品使用情况登记表（4-2）
5.市本级职工基本医疗保险外购药品备案表
6.平凉市本级城镇职工医保谈判药品费用审核结算单
7.平凉市本级城镇职工医保谈判药品费用支付汇总表
8.平凉市本级城镇职工医保谈判药品费用审核结算支付表
附件下载：
来源：平凉市医疗保障局/医保中心
发布：2021-01-18