关于印发《孝感市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》的通知
孝医保发〔2024〕2号
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障服务中心：
为进一步做好全市门诊慢特病保障工作，推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据省医疗保障局《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）精神，结合我市实际，制定《孝感市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》，请认真遵照执行。
孝感市医疗保障局
2024年1月9日
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孝感市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步做好全市门诊慢特病保障工作，推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，进一步提高全市门诊慢特病保障水平，根据省医疗保障局《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）等文件要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。
第三条 坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平；坚持统一规范，做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡；坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品政策的有效衔接，并实行动态管理。
第四条 市医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，加强管理和监督。各县(市、区)医疗保障行政部门负责本辖区内的门诊慢特病服务管理和监督工作。
市医保经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务管理工作，优化门诊慢特病具体业务流程、管理服务措施等。全市各级医保经办机构负责线上线下病种待遇资格认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。
第二章 待遇保障
第五条 全市执行统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》(以下简称《病种目录》，见附件1)《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》(以下简称《准入标准》，见附件2)。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。
门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。
门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
第六条 参保人员符合《准入标准》的门诊慢特病，经申报认定准入后，在对应待遇享受期内分别享受门诊特殊疾病和门诊慢性病待遇。待遇享受期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，可申请复审。
第七条 一个自然年度内，门诊慢特病患者治疗发生的符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称《三目录》)规定的门诊医疗费用，经医保经办机构审核确认后的合规费用，分别享受对应门诊特殊疾病待遇和门诊慢性病待遇（具体待遇标准见附件3）。
门诊特殊疾病不设起付标准。参保患者在定点医药机构发生的合规医疗费用，职工医保基金支付比例为88%，居民医保基金支付比例为70%。各病种最高支付限额合并计入医保基金年度最高支付限额，参保职工每人每年为30万元，参保居民每人每年为12万元。
门诊慢性病不设起付标准。参保患者在定点医药机构发生的合规医疗费用，职工医保基金支付比例为70%，居民医保基金支付比例为50%。每个病种单独设置最高支付限额。
对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，再增加一个次高病种限额标准的50%；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。
第八条 为有序衔接过渡新老政策，对不在《病种目录》内，且在我市已执行的门诊慢特病待遇，继续保持待遇享受人的既定病种待遇，直至逐步消化退出，不再开展复审。同时也不再受理新增此类病种的待遇享受申请（具体病种及待遇标准见附件4）。
第九条 门诊慢特病所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的诊断相符，与门诊慢特病病种的诊断不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。
第三章 经办服务
第十条 医保经办机构要按全省统一制定的门诊慢特病经办管理服务规程，规范经办流程，做好资格认定、就医管理、复审管理、费用结算和基金管理等工作，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务，同时指导定点医药机构优化内部管理，创新服务模式。参保患者在申报享受门诊慢特病、门诊统筹、“两病”用药和“单独支付”药品等政策待遇时须分别提供对应凭证资料，按待遇类型分别结算发生的医疗费用。
第十一条 医保经办机构要建立门诊慢特病鉴定专家库。诊断明确、可以直接认定的病种可实行备案管理，备案管理具体病种由市医保经办机构确定。不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理，经专家鉴定符合《准入标准》的，纳入门诊慢特病保障范围，具体申请、鉴定、审核等流程由市医保经办机构制定。
第十二条 门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。医保经办机构要与确定的门诊慢特病定点医药机构签订协议，在协议中明确门诊慢特病定点医药机构和责任医师的义务与违约责任。
第十三条 门诊慢特病复审工作实行动态管理。参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。
第十四条 参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。鼓励积极探索对门诊慢特病实行按人头、按病种等多种结算方式。
第十五条 我市参保患者门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行我市规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。
第十六条 参保关系是由省内其他市州或本市另一险种正常转移接续的，其已取得《病种目录》内门诊慢特病待遇的享受资格实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核，可直接按转移接续后我市的相关规定继续享受门诊慢特病待遇。转移接续前的使用额度未超过转换后的支付限额的，不足部分予以补齐；转移接续前的使用额度已超过转换后的支付限额的，超出部分不予追回。
门诊慢特病异地就医对超出《病种目录》的病种不支持直接结算，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工（零星）报销。
第四章 监督管理
第十七条 对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理;对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。
第十八条 医保经办机构要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定处理。
第十九条 门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送等全流程可追溯、可监管。
第二十条 对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理;构成犯罪的，移交司法机关处理。
第五章 附则
第二十一条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十二条 本办法自2024年1月1日起正式施行。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省有新规定的，从其规定。
附件：
1.湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录
2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准
3.孝感市门诊慢特病待遇保障标准
4.孝感市暂时保留的病种待遇保障标准
附件下载：
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来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-09