关于印发《南宁市长期护理保险委托商业保险机构提供经办服务管理办法》的通知
南医保规〔2024〕3号
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心，各有关商业保险机构：
现将《南宁市长期护理保险委托商业保险机构提供经办服务管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
南宁市医疗保障局
南宁市财政局
2024年4月22日
----------------------------------------
南宁市长期护理保险委托商业保险机构提供经办服务管理办法
第一条 为加强商业保险机构参与我市长期护理保险（以下简称长护险）经办服务管理，提高委托经办服务效能，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《南宁市人民政府关于推进南宁市长期护理保险制度的实施意见》（南府规〔2023〕26号）和《南宁市医疗保障局等七部门关于印发<南宁市长期护理保险实施细则>的通知》（南医保规〔2024〕2号），结合实际，制定本办法。
第二条 本办法所称南宁市长护险承办机构，是指经过南宁市长护险委托经办服务采购项目招标确定，签订南宁市长期护理保险委托经办服务采购合同（含相关补充协议，以下简称合同）的商业保险机构。
第三条 南宁市医疗保障部门按照政府采购有关规定，通过公开招标方式委托商业保险机构经办长护险相关业务，按规定提供长护险政策宣传、政策咨询、协助定点机构协议管理、组织失能等级评估、费用初审、组织培训、协助稽核调查、服务监管、信息系统建设及维护等经办服务。
第四条 南宁市长护险承办机构数量遵循服务能力与服务需求相适应的原则。现阶段，根据我市职工基本医疗保险参保人数，按照约1:450000的比例确定。随着保障范围的扩大，南宁市医疗保障局根据保险覆盖人数、承办机构服务能力等实际动态调整。
第五条 参与经办服务的商业保险机构应依法成立且具有健康保险经营资质，并在本市设有分支机构。鼓励同一保险集团公司整合资源参与长护险经办业务。市医疗保障经办机构与长护险承办机构签订有效期限不超过三年的合同，明确双方权利和义务。
第六条 根据行政区域地理布局，结合参保人员及失能人员分布情况，划分为若干个承办片区。
长护险承办机构根据市医疗保障经办机构统一标准规范，在全市建立1个综合服务中心，负责政策咨询和培训、受理投诉举报、满意度调查、编写技术规范和系统需求等；派驻柜面岗位与医保经办机构合署办公，并根据服务需求在每个片区设立1个服务中心。
市医疗保障经办机构及各县（市、区）医保经办机构指导长护险承办机构，根据工作需要，合理配置经办力量，科学设置服务岗位，并统一规范服务场所设置和经办服务规程。
第七条 长护险承办机构按规定开展以下工作：
（一）做好长护险政策宣传及咨询服务；
（二）协助公开遴选长护险定点机构，负责定点护理机构费用审核、结算与支付；按要求做好对定点机构协议管理、服务质量监督；
（三）受理失能评估（含争议复评）申请，按规定组织评估员和评估专家实施评估；
（四）负责组织对评估员及评估专家的培训、做好对护理服务人员的培训与指导，按要求做好对定点护理服务机构、享受长护险待遇人员的稽核调查；
（五）根据南宁市长护险经办工作需要，建立满足长护险待遇申请、失能评估、待遇支付、服务监督、费用审核等全过程的信息化管理；在市医疗保障经办机构的授权、指导下按要求使用全市统一的长护险信息系统，确保信息上传、录入正确，业务流程无误；委托经办机构应加强信息安全及业务档案管理，控制信息使用范围，不得用于商业用途，防止外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。
（六）定期进行运行分析、风险评估、风险预测，对业务运行过程中出现的问题和风险进行分析汇总并从专业角度提出合理化意见，提交运行报告；
（七）政策规定其他需要委托商业保险机构经办的业务。
第八条 综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，长护险承办机构的经办服务费不高于当年所承办片区的长护险实际征缴保费总额的5%，具体经过公开招标采购后确定；当年长护险承办机构的经办服务费提取金额以合同最终约定及根据年度考核结果确定的拨付比例为准。
第九条 长护险经办服务费用于长护险信息系统维护管理成本、办公场所及办公设备成本、人力成本、失能评估费、宣传培训、案件调查的交通成本等费用。
长护险承办机构应规范经办服务费的使用，建立长护险经办服务费的收支管理制度，做到年初有预计支出方向，每季度末对实际支出与预计支出情况进行对比分析，保证长护险经办服务费收支基本平衡，专款专用，单独核算，不与其他资金混用。
除长护险基金拨付的长护险经办服务费以外的其他资金，由各承办机构自行管理，不得计入长护险经办服务费用，不纳入长护险经办服务费收支管理。
第十条 长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。市医疗保障经办机构结合业务需求，对经办服务费实行预付制管理，年度预付金基数以不高于长护险承办机构中标金额，每季度分别按照年度预付基数25%的标准拨付给长护险承办机构。
第十一条 市医疗保障经办机构预留一定比例委托经办服务费作为服务质量保证金，于年终考核后结算，具体预留比例在合同中约定；依据年度考核结果确定全年经办服务费的拨付比例，并结合年度经办服务费预付情况进行清算。长护险承办机构考核清算办法由市医疗保障经办机构另行制定。
第十二条 长护险承办机构有下列情形之一，经市医疗保障经办机构核查情况属实的，向南宁市医疗保障局报告，按约定解除合同并向社会进行公示，不予支付长护险委托经办业务剩余服务期对应的经办服务费并追回违规费用，由相关长护险承办机构按长护险委托经办业务剩余服务期对应的经办服务费用予以赔偿；违约行为涉及行政处罚的，由相关行政部门依法处理；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：
（一）套取、骗取长期护理保险基金的；
（二）泄露参保人员个人信息或将参保人员个人信息用于其他用途，造成较大社会影响的；
（三）其它严重违反国家、自治区及南宁市长护险制度各项政策有关规定的情形。
第十三条 市医疗保障经办机构要建立相关制度和机制，加强对长护险承办机构绩效评价、考核激励和风险防范。
第十四条 长护险承办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报等制度，对定点护理机构、失能评定机构核查要实现100%覆盖，对达到重度失能标准的参保人员抽查比例不低于10%。通过信息技术、抽查随访、满意度调查等手段，加大对服务机构及其人员跟踪管理，加强协议履行情况管理；监督管理绩效纳入委托经办考核事项。
第十五条 本办法自2024年5月1日起施行，有效期5年。如国家、自治区政策调整，由南宁市医疗保障局会同南宁市财政局另行制定。
来源：南宁市医疗保障局/医保中心
发布：2024-04-22