乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法
关于印发《乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》的通知
各相关单位：
根据国家人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和自治区人社厅《关于印发<自治区定点医药机构协议管理暂行办法>的通知》(新人社发[2016]37号)精神，结合我市实际制定《乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》印发你们，请遵照执行。
2016年9月28日
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乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法
第一条 为进一步加强乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)的管理，根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发[2015]98号)和《关于印发<自治区定点医药机构协议管理暂行办法>的通知》(新人社发[2016]37号)精神，结合本市实际制定本办法。
第二条 市人力资源和社会保障部门与定点医药机构的协议管理适用本办法。
第三条 市人力资源和社会保障部门在定点医药机构协议管理过程中，遵循以下原则：
(一)取消市人力资源和社会保障行政部门对基本医疗保险定点医药机构资格审批工作。鼓励各种所有制性质、级别、类别的医药机构公平参与竞争。
(二)市社会保险经办机构与定点医药机构签订服务协议，约定双方责任、权利和义务。规范定点医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
(三)简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的定点医药机构准入条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。
(四)建立沟通协商和激励约束机制，引入社会多方参与的评估谈判机制。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门对基金收支、管理和运行情况负有综合管理职责，对市社会保险经办机构和协议管理的定点医药机构负有指导、监管职责。
第五条 市社会保险经办机构具体承办定点医药机构协议管理工作，对协议管理的定点医药机构负有检查、审核职责。
第六条 定点医药机构应向参保人员提供优质服务，与市社会保险经办机构共同做好基本医疗保险服务工作，并主动接受监督检查。
第七条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家、自治区及我市基本医疗保险制度与管理要求，制定本市基本医疗保险定点医药机构具体申请条件。结合基金预算规模、参保人员分布状况、医药机构服务需求，医疗服务监督管理等情况，制定本市定点医药机构评估规则和程序。申请条件、评估规则和程序及时向社会公开。
第八条 市社会保险经办机构负责拟订基本医疗保险定点医药机构服务协议文本，报市人力资源和社会保障行政部门审核。
服务协议的内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、预算管理、费用结算、异地就医结算、预留保证金返还、信息管理、违约责任、监督管理等内容。
第九条 本市范围内的各类医药机构可根据我市定点医药机构服务的需要和条件，自愿向市社会保险经办机构提出签订服务协议申请，并如实提供相关材料。市社会保险经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请。
第十条 市社会保险经办机构、人力资源和社会保障信息中心根据评估结果，综合考虑医药机构服务能力，信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，按照“公平、公正、公开”的原则，在服务能力、服务质量、价格管理、费用控制、医疗行为管理等方面与医药机构平等沟通，择优签订服务协议。拟新增的定点医药机构名单将在市人力资源和社会保障行政部门的门户网站上向社会公示，公示期间无异议的予以签订服务协议。市社会保险经办机构要将签约名单报市人力资源和社会保障行政部门备案。
第十一条 建立定点医药机构退出机制。定点医药机构服务协议应明确在服务过程中违反法律法规、违反协议、不具备服务能力单方解除协议以及双方协商终止解除协议的情形。定点医药机构因违反法律、法规或严重违反协议退出的，两年内不得申请签订服务协议，其法定代表人两年内不得代表任何医药机构申请签订服务协议。
第十二条 医疗保险服务协议期限由市社会保险经办机构和定点医药机构协商确定，最长期限不超过三年，协议期限满一年的，应按年度签订下一年补充协议。
第十三条 协议期满后仍愿意提供医疗保险服务的定点医药机构，应在协议期满前三个月提出续签申请。逾期未提出申请的，协议期满后双方自动终止服务协议。在协议期限内经年度考评合格的定点医药机构，可与市社会保险经办机构续签服务协议。
第十四条 定点医药机构因名称、地址、分类性质、级别等发生变更的，应在变更后三十日内，向市人力资源和社会保障行政部门提出申请，符合相关规定的，由市社会保险经办机构履行变更协议手续。超过三十日未申请办理变更的，市社会保险经办机构将中止履行定点医药机构服务协议或停止费用结算。
定点医药机构法定代表人变更的，应重新申请签订医疗保险服务协议。
第十五条 市人力资源和社会保障行政部门根据法律、法规及医疗保险相关政策规定，建立兵地医保管理部门的协调合作机制。通过联合调查、抽查、定期或不定期检查等多种形式，对市社会保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行医疗服务协议等情况进行监督检查。加强监管与考核相结合，考核结果与诚信等级、医疗费用结算支付、预留保证金返还、退出机制相挂钩。
第十六条 市社会保险经办机构和定点医药机构应严格遵循医疗服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议约定追究违约方责任。
第十七条 市社会保险经办机构对定点医药机构一般违约情况及处理结果，每月一次性集中上报市人力资源和社会保障行政部门;重大违约及处理情况应在七个工作日内上报市人力资源和社会保障行政部门备案，并作为年度考核依据。
第十八条 市人力资源和社会保障行政部门发现协议双方有违法违规行为的，应提出整改意见，并依法依规作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 定点医药机构对市社会保险经办机构作出的违约处置有异议的，可向市人力资源和社会保障行政部门提出申诉，并由市人力资源和社会保障行政部门协调处理;对市人力资源和社会保障行政部门协调结果不服的，可由自治区人力资源和社会保障行政部门协调处理。
对市人力资源和社会保障行政部门作出的行政处理决定有争议的，可依法向市人民政府法制工作机构或自治区人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法向人民法院提起行政诉讼。
第二十条 本办法由乌鲁木齐市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本办法自公布之日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构资格申请评估工作流程及规则
一、乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构资格申请、评定、公布适用本规则。
二、市社会保险经办机构负责向社会发布通告，受理基本医疗保险定点医药机构的资格申请、初审工作，并向专家委员会提出评估、审查意见。
三、市社会保险经办机构根据公布的基本医疗保险定点医药机构申请条件进行初审，符合条件的予以受理;材料不齐的一次性书面告知补全材料后予以受理;不符合条件的不予受理。
四、市人力资源和社会保障部门负责建立基本医疗保险定点医药机构第三方评估专家委员会和评估专家库，组织专家开展基本医疗保险定点医药机构资格评估工作。专家委员会由人力资源和社会保障、卫生计生、财政、审计、发改、食药监等部门的人员和医疗保险、医药专家、法律和财务专家、行业协会代表、参保人员代表等组成。
五、市社会保险经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行实地考察核实，核实后的信息材料由医药机构签章确认后，并由市社会保险经办机构递交专家委员会评价、评估。
市社会保险经办机构在实地考察过程中，除对医药机构所申报材料进行核实外，还需对药品“进、销、存”的信息化管理系统进行检查，核查是否帐册清楚，帐物相符;对营业场所环境和标识进行检查，检查是否符合相关部门设置要求;对零售药店的营业区域划分进行检查，核查是否有明显的药品与非药品标志及分隔区域。对医师药师执业地点与职称、护理人员执业地点、医疗技术人员配备、科室设置、医疗设备配备等情况进行核实。
六、专家评估内容包括：医药机构资质情况、所在区域医药机构规划设置情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等。符合条件的国家、自治区及我市重点项目以及政府扶持设置的医药机构、社区卫生服务机构等可先纳入。
七、市社会保险经办机构根据专家委员会的评估结果，向社会予以公示，公示期为七个工作日。医药机构对评估结果有异议的，应于公示期内书面向市人力资源和社会保障行政部门提出申请，陈述具体的请求、事实、理由及依据。
八、社会保险经办机构在公示期满后五个工作日内，应依据公示结束后专家委员会确定的名单与医药机构签订服务协议。
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乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构申请条件
一、定点医疗机构申请的条件
(一)遵守国家、自治区及我市有关医疗服务管理的法律、法规及相关规定;
(二)符合自治区和乌鲁木齐市规定的医疗机构评审标准，经卫生计生行政部门评审、校验合格;
(三)符合区域医疗机构设置规划，服务区域：服务人口为5000人及以上，服务半径在2公里以内;
(四)《医疗机构执业许可证》取得两年以上;服务质量好，无重大医疗责任事故或严重差错发生;
(五)工商行政部门核发的《营业执照》、税务部门核发的《税务登记证》均年审合格;严格执行自治区和乌鲁木齐市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格;
(六)有健全和完善的医疗服务管理制度，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度;
(七)有稳定的执业场所，营业场所面积达150平方以上(含150平方)，配备了必要的管理人员、设备和具备服务功能的信息系统，便于审核、结算和智能监控工作的开展;
(八)工作人员需具备相应的从业资质;医师数量：社区卫生服务站至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名中级以上任职资格的执业医师;至少有1名能够提供中医药服务的执业医师。社区卫生服务中心及一级医疗机构为至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名副高级以上任职资格的执业医师;至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师;至少有1名公共卫生执业医师;
(九)药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和药监部门规定，实施药品网上采购，确保供药安全，基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合食药监部门的规定;
(十)遵守劳动用工方面的法律法规，按规定参加社会保险;
(十一)受理范围为国家、自治区及我市重点项目及政府扶持设置的医疗机构、社区卫生服务机构及其它医疗机构;
(十二)除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请成为定点机构;因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。
二、定点零售药店申请的条件
(一)遵守国家、自治区及我市有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定，经县级以上价格主管部门监督检查合格;
(二)符合区域零售药店设置规划;服务区域：服务人口为5000人及以上，服务半径在2公里以内;
(三)依法持有食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范(GSP)认证证书》，《药品经营许可证》取得两年以上，服务质量好，无售卖假冒、伪劣、过期、失效药品等质量问题或严重差错;
(四)中心城区药店须达到市药监部门规定的三级以上零售企业标准，郊区或偏远地区达到二级以上零售企业标准;
(五)不得经营药品以外的其它商品;
(六)具有每天24小时及时供应基本医疗保险用药服务的能力，能保证营业时间内至少有1名药师在岗;
(七)工商行政部门核发的《营业执照》、税务部门核发的《税务登记证》均年审合格;
(八)有健全和完善的药品质量内部保证制度和设置，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度(主要包括：药品质量管理制度，健全的财务管理制度，供药制度，营业人员岗位职责等);
(九)有稳定的经营场所，营业场所面积达到70平方(含70平方)以上，配备了必要的管理人员、设备和信息系统;
(十)工作人员需具备相应的从业资质;药店须配备专职负责人，专职的财务人员;具有药师或中药师专业技术职称的专业人员各一名。营业人员须地(市)级以上食品药品监督管理部门培训考核合格，并取得《药品从业人员岗位培训证书》，营业人员的工作单位须与《药品从业人员岗位培训证书》中注明的工作单位一致;
(十一)遵守劳动用工方面的法律法规，按规定参加社会保险;
(十二)优先纳入国家、自治区及我市重点项目以及政府扶持设置的零售药店;
(十三)除外情形：本实施细则实施前，因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的零售药店，两年内不得申请成为定点零售药店;因恶意套骗被取消定点资格的零售药店的法定代表人及负责人，两年内不得代表任何零售药店申请成为定点零售药店。
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发布：2016-09-28