怒江自治州 关于统一和规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知
州直各参保单位，各县人力资源和社会保障局：
根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号）规定，为进一步优化工作流程，简化办事程序，更好地保障特殊病和慢性病患者的基本医疗需求，结合我州实际，现将城镇职工门诊特殊病和慢性病的管理工作统一规范如下：
一、门诊特殊病、慢性病病种及复审期限
（一）门诊特殊病病种及复审期限（6种）
1.免于复审的病种：血友病、器官移植术后抗排异治疗；
2.每五年复审一次的病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血；
（二）门诊慢性病病种及复审期限（26种）
1.免于复审的病种：帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、阿尔兹海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病；
2.每三年复审一次的病种：支气管扩张、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进（减退）、原发性青光眼、精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症（硬皮病）、干燥综合症。
二、门诊特殊病、慢性病待遇资格申报、评审和复审
（一）特殊病、慢性病待遇资格申报
门诊特殊病、慢性病待遇资格集中申报时间为每年1月至3月。参保人员需到公立定点医疗机构做相关诊断，其中：特殊病患者需到三级及以上公立定点医疗机构诊断；慢性病患者需到二级及以上公立定点医疗机构诊断。申报表及申报病种诊断资料交就诊定点医疗机构医保科，由各定点医疗机构统一报送同级人社部门医保经办机构（异地就医患者，申报表及诊断资料直接报送参保地人社部门医保经办机构）。
（二）特殊病、慢性病待遇资格评审
每年4月由同级人社部门医保经办机构组织医学专家集中对申报资料进行评审，对符合条件的申报病种由同级人社部门医保经办机构审批备案，患者从审批通过次月起享受相应病种门诊医疗待遇。错过集中申报期后新增加或新申报病种的患者：在参保地定点医疗机构申报的，由各级公立定点医疗机构组织专家评审，报同级人社部门医保经办机构审批，同级医保经办机构不再统一组织专家进行评审；在异地就医诊断申报的，申报表及诊断资料直接报送参保地人社部门医保经办机构审批。
（三）特殊病、慢性病待遇资格复审
1.门诊特殊病、慢性病待遇资格集中复审时间为2016年1月至3月。下一次待遇资格集中复审时间是以2016年起算，加上门诊特慢病复审期限。通过资格复审的门诊特慢病患者继续享受相应待遇。例如：某糖尿病患者，2016年通过资格复审后，第二次待遇资格集中复审时间为2019年1月至3月；第三次待遇资格集中复审时间为2022年1月至3月，依此类推。
2.在集中申报期后新增加或新申报审批通过的特慢病患者，均须参加下一轮待遇资格的集中复审。
3.凡未按时参加特慢病资格复审的患者，视为本人自动放弃相应病种门诊医疗待遇资格。今后需按规定程序重新申报，方可享受相应病种门诊医疗待遇。
三、门诊特殊病、慢性病医疗待遇
（一）门诊慢性病医疗待遇在一个自然年度内，门诊慢性病统筹基金起付标准为300元，报销比例为80%，单一慢性病病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种，报销增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元。
（二）门诊特殊病医疗待遇门诊特殊病执行住院待遇标准。门诊特殊病进入大病补充医疗保险的，按大病补充医疗保险规定报销。
四、门诊特殊病、慢性病定点就医及结算管理
（一）定点医疗机构门诊医疗服务要求定点医疗机构为特殊病、慢性病患者提供门诊医疗服务时，须严格执行《云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病用药报销范围》。
1.门诊处方每次用药量不超过2个月。超报销范围、超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。
2.定点医疗机构应设置门诊特殊病、慢性病服务窗口，方便特慢病患者门诊就医。
（二）门诊特殊病、慢性病定点就医管理
门诊特殊病慢性病实行参保人定点就医管理。门诊特殊病参保患者应选择1-2家二级及以上非营利性定点医疗机构，作为本人门诊特殊病定点医疗机构；门诊慢性病参保患者应选择1-2家公立定点医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人门诊慢性病定点医疗机构。在药店或非选定的定点医疗机构发生的费用不予报销。
（三）门诊特殊病、慢性病结算管理
1.医保基金管理信息系统升级后，参保人员在统筹区内定点医疗机构所发生的门诊医疗费用实行即时结算，属于医疗保险统筹基金应支付的费用，由定点医疗机构按月向参保地医保经办机构申报结算；属于患者自付的费用，参保人员使用现金或医保个人账户基金支付。不支持即时结算的定点医疗机构，参保人员就诊所产生的门诊特慢病医药费用自行全额结账，后凭门诊机打发票原件、双处方、病历本复印件（有电子处方的不需要提供病历本复印件）到参保地医保经办机构报销。
2.门诊特慢病医药费用（除即时结算外）报销时间为每年8-12月。费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，不予受理和报销。
五、违规处理规定
各定点医疗机构和参保患者必须严格执行门诊特殊病、慢性病政策，若违反相关规定和医疗保险服务协议，发生伪造病情诊断证明、申报资料、替换药品、虚增费用等欺诈行为的，一经查实，依据《中华人民共和国社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关法律法规和服务协议从重严肃处理。
六、其它事项
（一）本通知自2016年1月1日起实施。凡以前规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。
（二）今后如上级对特殊病、慢性病病种范围、准入标准及用药报销范围等规定进行重新调整时，遵照新的规定执行。
（三）请各参保单位在2016年3月1日前认真组织在职及退休人员学习贯彻好本通知精神，在规定时间内完成门诊特慢病申报及资格复审工作。因本通知传达不到位引发的问题，则由各单位负责。
怒江州人力资源和社会保障局
2016年1月8日
相关业务链接：
来源：怒江州人力资源和社会保障局
发布：2016-01-08