宣城市 关于调整城镇居民大病保险有关政策的通知

宣人社秘〔2016〕35号

各县市区人力资源和社会保障局、财政局：

根据省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发[2016]1号）文件，结合我市《城镇居民大病保险实施办法》（宣人社发[2015]7号）有关精神，为进一步完善城镇居民大病保险政策，现就调整城镇居民大病保险政策通知如下：

一、保障对象

大病保险的保障对象为参加我市居民医保（含在校大学生）人员。

二、起付标准

以上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为大病保险起付标准，以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化可作动态调整。2015参保年度大病保险起付标准为26万元。

三、资金筹集

2015参保年度，大病保险筹资标准为每人每年21元，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。

四、支付范围

大病保险支付范围为合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

以下九项不纳入大病保险合规医疗费用：

（一）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（二）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（三）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（四）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用（国家规定的疾病和费用除外）；

（五）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（六）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（七）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（八）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；

（九）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用。

五、支付比例及有关待遇

（一）支付比例

一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算，累加支付。

按照保障范围内个人自付医疗费用高低，采取分段确定报销比例。（具体分段支付比例见下表）

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┃起付标准以上（元） ┃分段支付比例 ┃

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┃0-20000（含） ┃50% ┃

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┃20000-100000(含) ┃60% ┃

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┃100000-200000（含） ┃70% ┃

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┃200000以上 ┃80% ┃

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对一个参保年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

(二)其它待遇

1.在校中、小学生（校方责任险以外）及18周岁以下少年儿童，因意外伤害治疗的门诊费用，无免赔额，按照80%的比例给予报销。全年最高支付限额为5，000元。对于猫抓狗咬案件，发生费用200元以下，按发票金额lOO%赔付；发票金额200-400元之间定额200元给付；发票金额401元以上按照50%报销（用药目录与城镇居民的目录保持一致）。

2.在校中、小学生，校方责任险以外的，因意外事故或者疾病导致身故一次赔付10，000元。

四、本《通知》自2015年9月1日起执行。原政策与本《通知》不一致的按本《通知》执行。

宣城市人力资源和社会保障局

宣城市财政局

2016年2月2日

来源：宣城市人力资源和社会保障局
发布：2016-02-02