关于印发阜阳市城镇居民大病保险实施办法的通知
阜人社发〔2016〕4号
第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民医疗需求，全面推进我市城镇居民大病保险(以下简称大病保险)工作，进一步减轻参保居民的医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办〔2015〕55号)和安徽省人力资源和社会保障厅安徽省财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》(皖人社发〔2016〕1号)精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 大病保险的保障对象为参加我市城镇居民医保(含在校大学生)人员。
第三条 大病保险实行市级统筹，统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办管理、统一资金调剂、统一信息系统、统一组织实施，提高抗风险能力。
第四条 市人力资源社会保障部门负责市城镇居民大病保险工作，市医疗保险经办机构负责对县市区医疗保险经办机构的业务指导工作。
各县、市、区人力资源社会保障部门及所属的医疗保险经办机构负责辖区内城镇居民大病保险工作。
财政部门负责城镇居民大病保险财政专户的管理、基金的划拨和运行的监督管理工作。
第五条 城镇居民大病保险的筹资标准按年人均30元标准筹集，从居民医保结余基金中划拨，没有结余或结余不足时，在年度筹集的基金中予以安排，个人不在另行缴费。
筹资标准的调整，根据本地经济社会发展水平、近几年居民医保参保人员大病发生的高额医疗费用情况、医疗费用增长率等因素的实际情况进行。
第六条 大病医疗费用由个人和大病保险金共同负担。大病保险起付标准为2万元，以后年度起付标准根据城镇居民年人均可支配收入变化动态调整。起付标准以上的的费用分段计算、累加支付，起付标准以下的费用由个人负担。
第七条 合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性(特殊)病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用;住院治疗期间使用《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》(2010版，以下简称《药品目录》)外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品)，以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。
第八条 不纳入大病保险合规医疗费用：
(一)城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;
(二)城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;
(三)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;
(四)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);
(五)在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;
(六)各类器官、组织移植的器官源或组织源;
(七)《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;
(八)各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用;
(九)经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;
(十)本市规定的其他不列入合规范围的医疗费用。
第九条 一个保险年度内参保患者个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付，上不封顶。
(一)超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例分段计算、累加支付(具体分段支付比例见下表)。
起付标准以上(元) 分段支付比例
0—20000(含) 50%
20000—100000 60%
100000—200000 70%
200000以上 80%
(2)超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。
(3)一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。
第十条 城镇居民大病医疗保险采取向商业保险机构(以下简称承保机构)购买城镇居民大病医疗保险，市政府通过公开招标确定承办大病保险的承保机构。招标人为市人社局、市财政局，招标按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》(皖发改社会【2013】102号)执行，由市招投标管理局负责实施。
第十一条 市人社局和市财政局委托居民医保经办机构与承保机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务。
中标服务期内，由中标的承保机构与居民医疗保险经办机构直接签订当年的承办合同。
第十二条 大病保险的承办方式采取合署办公的形式，承保机构要配备专业队伍，与医保经办机构开展全流程合署办公，在各地医保经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，与医保经办机构共同履行各项职能，让参保群众得到一站式服务。
第十三条 大病保险要与城镇居民基本医疗保险相衔接，并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院个人负担的医疗费用超过大病保险赔付起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予赔付;对单次住院个人负担的医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内又多次住院的，在其累计超过起付标准时给予赔付;对转外就医人员暂不能进行即时结算的，由经办机构在办理基本医疗保险结报手续时，同时结算大病保险赔付费用。
第十四条 大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制。
承保机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分，全部返还城镇居民基本医疗保险基金。因居民医保政策调整等政策性原因给承保机构带来亏损的，由居民医保基金和承保机构分摊，具体分摊比例在合同中载明，非政策性亏损，全部由承保机构承担。
第十五条 各级人社、财政部门会同审计部门按照有关规定，对承保机构使用、管理大病保险资金情况进行监管和审计。
各级人社部门应按照城镇居民基本医疗保险政策和大病保险承办合同对承办机构进行监督考核。
承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品。
承办大病保险的商业保险机构应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号)实施大病保险信息管理，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途。
第十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第十七条 本办法自2016年1月1日起施行。阜阳市人力资源和社会保障局 阜阳市财政局关于印发《阜阳市城镇居民大病保险工作实施方案》的通知(阜人社秘〔2014〕223号)同时废止。
来源：阜阳市人力资源和社会保障局
发布：2016-04-19