肇庆市 关于明确我市基本医疗保险转诊和异地就医有关问题的通知

肇人社发〔2016〕127号

市社会保险基金管理局,各县(市、区)人另资源和社会保障局、卫生和计划生育局、社会保险基金管理局,肇庆高新区劳动保障局、社会事务工作局、社会保险基金管理局,全市定点医疗机构:

为提高我市医保基金使用效率,贯彻落实“大病不出县,小病不出乡镇”的分级诊疗目标,根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕⒛号)、《肇庆市职工基本医疗保险办法》(肇府〔2015〕6号)、《肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法》(肇府办〔2011〕34号)、《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》(肇人社发〔2015〕210号)等文件精神和规定,结合我市实际,现对基本医疗保险转诊和异地就医有关问题明确如下：

一、市外定点医疗机构分类。市外定点医疗机构是指市外的当地社会保险行政部门或社保经办机构认定的行政区域内基本医疗保险定点医疗机构,分为指定转诊市外定点医疗机构和非指定转诊定点医疗机构。指定转诊市外定点医疗机构按《关于公布我市基本医疗保险市外合作定点医疗机构名单的通知》(肇人社函〔⒛15〕319号)公布名单执行,并根据需要适时调整;其它市外定点医疗机构为非指定转诊定点医疗机构。同时增加“广州市胸科医院”和“广东省皮肤病医院”为指定转诊市外定点医疗机构,及明确肇人社函〔2015〕319号文“中山大学附属第三医院”包含总院、中山大学附属第三医院岭南医院,“广东省中医院”包含总院、广东省中医院芳村医院、广东省中医院二沙岛分院、广东省中医院大学城医院,“广州市脑科医院”改名为“广州市惠爱医院”。

二、市外转诊与异地自主选择就医报销比例。按国办发〔2015〕20号文及肇府办〔2011〕34号文第三十四条规定,现对肇府办〔2011〕34号文第十八条(一)规定进行政策解释,明确按规定办理转诊与不按规定办理转诊的待遇差别,具体如下:

(一)城乡居民医保参保人按规定转诊到我市指定转诊市外定点医疗机构就医的(市外转诊)报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低5个百分点。

(二)城乡居民医保参保人未按规定转诊到我市指定转诊市外定点医疗机构,以及到非指定转诊定点医疗机构就医的(异地自主选择就医),报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

三、异地居住备案就医报销比例。城乡居民医保参保人按规定办理异地居住备案手续,在各案的市外定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报。

四、强化转诊就医管理。我市二级及以上医疗机构和肇庆市皮肤病医院(限转诊皮肤病)、肇庆市结核病防治所(限转诊结核病)为参保人办理转诊须严格执行肇人社发〔2015〕210号第四条的转诊条件及时为参保人办理转诊手续。同时为方便群众转诊就医二级及以上定点医疗机构和肇庆市皮肤病医院、肇庆市结核病防治所须与市社保信息系统联网,为参保人及时办理网上转诊各案手续。

五、市外定点医疗机构联网结算。按省异地就医直接结算平台建设要求,结合参保人异地就医需求,社保经办机构需加强与市外定点医疗机构联网结算。

六、加强宣传引导。建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,是深化医药卫生体制改革的重要内容,对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。各级人力资源社会保障部门、卫生计生部门1社保经办机构须加强宣传引导,做好政策衔接与解释工作。

七附则。本通知从2016年8月1日起实施。之前规定与本通知不一致的,按本通知执行。其它本通知未提及的转诊和异地就医管理规范,按肇府〔2015〕6号、肇府办〔2011〕“号及肇人社发〔2015〕210号文等有关规定执行。

肇庆市人力资源和社会保障局

肇庆市卫生和计划生育局

2016年5月4日

来源：肇庆市人力资源和社会保障局
发布：2016-05-04