四川省 关于全面实施城乡居民大病保险有关问题的通知

川人社发〔2015〕47号

各市(州)人力资源和社会保障局、发展和改革委员会、卫生计生委、财政局、民政局：

我省自2014年全面开展城乡居民大病保险(以下简称大病保险)工作以来，制度逐步完善，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高，极大地缓解了大病患者因病致贫、因病返贫问题。为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神，进一步做好我省大病保险工作，经省政府领导同志同意，现就有关问题通知如下：

一、完善筹资机制

各地要按照川办发〔2014〕22号文件规定，以基本医疗保险已有的历史数据为基础，结合当地经济社会发展水平、参保(合)人员规模、城乡基本医疗保险筹资能力和支付水平等因素，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。原筹资水平偏低的地区，可适度提高筹资标准。

各地要积极完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

二、合理确定保障水平

建立大病保险制度的主要目标是致力于解决人民群众家庭灾难性医疗支出。各地在确定大病保险起付标准时，应以减轻人民群众大病医疗费用负担为导向，避免因起付标准偏低，导致享受面过大，使大病保险成为变相的医疗费用“二次报销”。各地要根据基本医疗保险的支付水平和大病保险的筹资标准，合理制定本地区大病保险保障水平的具体政策。参照当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入确定大病保险的起付标准，并根据城乡居民收入变化情况，建立起付标准动态调整机制，并在合同中约定。对因起付标准偏低导致大病保险收不抵支的地区，应适当提高起付标准。

各地对合规医疗费用的界定范围暂执行现行基本医疗保险(新农合)政策规定的支付范围。

大病保险支付比例应达到50%以上，随着筹资能力的提升，进一步提高支付比例。有条件的地方可以探索建立差别支付办法，针对重特大疾病患者和符合医疗救助条件的困难人群在起付标准、报销比例等方面给予适当倾斜。

三、强化制度衔接

各地要发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等各项保障制度间的协同互补作用。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。对经大病保险支付后自付费用仍有困难且符合救助条件的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

各地要进一步完善职工补充医疗保障措施，提高职工补充医疗保险在高额医疗费用方面的保障水平，鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

四、规范承办服务

大病保险原则上由商业保险机构承办，并通过市(州)政府招标选定。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市(州)政府明确承办机构的产生办法。各地人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、起付标准、最低支付比例、就医结算管理等基本政策。各地要建立健全大病保险招投标机制，规范招投标程序，进一步完善大病保险合同管理，鼓励使用全省统一的合同范本。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费，2015年至2018年，试行免征保险保障金。启动大病保险新一轮招标的市(州)，要确保大病保险制度持续顺利进行。

各地要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，合理控制商业保险机构盈利率。因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

各地要严格按照川办发〔2014〕22号文件规定，切实落实控费奖励政策，具体奖励考核办法由市(州)财政部门、人力资源社会保障部门、卫生计生部门确定。

五、加强监督管理

各地要做好大病保险业务和基本医疗保险业务衔接和信息共享，加强运行评估和业务监管。医疗保险经办机构要建立大病保险统计信息制度、运行分析报告制度、信息披露制度、风险评估和考核机制。要将大病保险纳入协议管理和智能监控范围，与基本医疗保险业务协同。

各医疗保险经办机构、定点医疗机构与商业保险公司之间要协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息和数据交换。在本统筹地区内就医的，应提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算服务;在异地就医的，医疗保险经办机构与商业保险公司应同步进行“一站式”即时结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

四川省人力资源和社会保障厅

四川省发展和改革委员会

四川省卫生计生委

四川省财政厅

四川省民政厅

四川保监局

2015年11月17日

来源：四川省人力资源和社会保障厅
发布：2015-11-17