连云港市 关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理制度的通知
连人社发〔2016〕208号
各县(赣榆区)人力资源和社会保障局，各有关单位：
为进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理制度，确保医疗保险事业的可持续发展，根据《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发〔2016〕103号)等有关文件规定，结合我市实际，现就取消基本医疗保险定点医药机构资格审查行政审批事项后，完善定点医药机构协议管理制度通知如下：
一、总体要求和原则
按照简政放权、强化监管、优化服务的要求，坚持“公开透明、自愿平等”的原则，市人力资源和社会保障局统一制定基本医疗保险定点医药机构评估规则、标准和流程，并向社会公开。市、县(赣榆区)医疗保险经办机构依据评估规则、标准和流程，定期组织对本统筹区内自愿申请纳入协议管理的医药机构进行评估，产生基本医疗保险定点医药机构并与其进行协商谈判，签订服务协议，通过协议约定双方的权利义务。
二、评估条件和标准
具备以下基本条件及标准的医药机构，可以向当地医疗保险经办机构提出医保定点协议管理申请：
(一)医疗机构
1.遵守国家、省和市有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、标准和规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2.符合卫计部门规定的医疗机构设置标准、执业技术和人员准入标准、设备设施及管理要求。
3.取得《医疗机构执业许可证》且提供正常医疗服务时间不少于一年(社区卫生服务机构、乡镇卫生院和二级及二级以上医院不受此限制)。近一年内，在卫计、药监、物价等行政部门无行政处罚记录，且无重大医疗事故。
4.配备不少于3名注册于本医疗机构的临床类别或中医类别执业医师，其中主治(中)医师以上技术职务人员至少1名;每名执业(中)医师至少配备1名注册护士(执业范围仅限中医类别的诊所除外);注册的医、护人员中退休人员占比均不超过三分之一(社区卫生服务站配备不少于2名注册于本医疗机构、执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名中级以上任职资格的执业医师和1名能提供中医药服务的执业医师。注册的医、护人员中在职人员各不少于2名)。
5.严格规范药品进货渠道，建立药品“进、销、存”管理制度，有真实、完整的财务账目。
6.同一法人主体的相关定点医疗机构，近一年内无因违规被暂停的，或两年内无因违规被终止医保服务协议或取消定点资格的记录。
7.执行医疗保险的各项规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备相应的管理人员和计算机信息系统。
8.包括执业医师在内的所有职工必须依法在本单位参加社会保险，并按时足额缴纳各项社会保险费。
9.医疗机构的分设机构应单独申请医保定点医药机构协议管理资格。
(二)零售药店
1.遵守国家、省和市有关药品管理及价格管理的各项法律、法规、标准和规定，有健全和完善的药品质量内部保证制度和设施。
2.符合药监部门规定的药店设置标准、执业技术人员准入标准、设备设施及管理要求。
3.取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》不少于一年。近一年内，药监、物价等行政部门无行政处罚记录，且无重大药品质量事故。
4.单体药店应配备2名(中)药师以上专业技术职称的专职人员，其中至少1名应为执业(中)药师;营业人员须持证上岗，并持有效期内健康证明。
5.严格规范药品进货渠道，建立药品“进、销、存”管理制度，有真实、完整的财务账目。
6.同一药品零售连锁企业中已定点的连锁门店(含加盟店)，近一年内无因违规被暂停的，或两年内无因违规被终止医保服务协议的记录。
7.执行医疗保险的各项规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备相应的管理人员和计算机信息系统。
8.包括执业药师在内的所有员工必须依法在本单位参加社会保险，并按时足额缴纳各项社会保险费。
9.药品零售连锁企业门店应单独申请医保定点医药机构协议管理资格。
10.总部不在我市的药品零售连锁企业开设的门店，执行我市单体药店的条件和标准。
三、工作流程和规则
各统筹区医疗保险经办机构应向社会公布医药机构申请协议管理所需申报材料目录、工作流程、综合评估项目等信息。按照公开、公平、公正、竞争的原则，经过自愿申请、集中受理、材料审核、综合评估、社会公示、协商签约等程序确定进行协议管理的定点医药机构。
(一)自愿申请，集中受理
1.符合申报基本条件及标准，自愿承担基本医疗保险服务的医药机构，每月15日前向所在统筹区医疗保险经办机构提出书面申请，提交相关材料。
2.符合基本条件且申请材料齐全的，医疗保险经办机构自接收材料之日起5个工作日内做出受理决定;申请材料不齐全或者不符合要求的，应在5个工作日内一次告知当事人需要补正的全部内容;当事人在限期内不作补正的，视为撤回申请。
3.有下列情形之一的，医疗保险经办机构不予受理医药机构的定点申请：
(1)不符合定点医药机构基本条件和标准的;
(2)未按规定提交相关有效资料，或提交资料不齐全，或提交资料不符合规定形式的;
(3)近两年内有因违规被终止医保服务协议的;
(4)近两年内申请定点资格时有提供虚假材料的;
(5)有违法违规行为，正在接受相关部门调查处理的;
(6)其他不符合受理条件的。
(二)材料审核，综合评估
医保经办机构对照定点医药机构基本条件和标准，对医药机构的申请及提交的相关材料进行初审。对初审合格的单位，由医保经办机构抽调相关人员组成评估小组，组织现场复核并结合复核情况进行综合评估，提出评估意见。
(三)社会公示，协商签约
经评估小组评估通过的拟定点医药机构名单，在本级人力资源社会保障网公示7个工作日，对公示期内无异议的医药机构开展协商签约。
医疗保险经办机构应依据评估结果、医保基金承受能力和管理服务需求等情况，与医药机构谈判协商，双方协商一致后签订服务协议并纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理范围。自评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日。
四、明确管理服务内容
(一)实行属地管理。市、县(赣榆区)医疗保险经办机构负责本统筹区内定点医药机构协议管理工作。
(二)协议文本主要包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗服务监管、违约处理等内容。根据医保政策和管理需求，可增加基金预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等内容，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为一年。有条件的地区可以探索长期协议管理模式，提高协议的执行力和约束力。医保经办机构将签订的服务协议报同级人力资源社会保障局备案。各县(赣榆区)人力资源社会保障局汇总定点医药机构信息表，报连云港市人力资源和社会保障局备案。
(三)本通知实施前已由各统筹区人力资源社会保障局
按规定确认的定点医药机构，其定点资格和服务项目继续有效，各地医保经办机构可按规定与其续签服务协议。
定点医药机构需要变更名称、地址、法定代表人(经营者、负责人)、服务对象、服务范围等信息的，必须在其行业主管部门审核批准后的1个月内到医疗保险经办机构办理变更登记手续，逾期办理或未办理的，按照医保服务协议中约定的情形予以处理。
五、完善服务监管机制
(一)各统筹区人力资源社会保障局要采取定期或不定期的方式对医疗保险经办机构和定点医药机构医保政策执行、协议签订、协议履行等情况以及各项监管制度落实情况进行检查。拓宽监督渠道、创新监督方式、畅通举报投诉渠道，全方位接受社会监督，及时发现医保经办机构及其工作人员、定点医药机构、参保服务对象等在内的各类监管对象违规违纪问题并按规定予以处理。
(二)定点医药机构在执行服务协议期内，应严格按照服务协议的相关内容执行，如发生违法、违规和违约行为的，将按服务协议规定的相关条款处理。
(三)医疗保险经办机构要建立健全定点医药机构考核评价机制和能进能出的动态管理机制。逐步将监管对象延伸到定点机构的从业人员，在服务协议中约定从业人员的责任和义务，并对其建立诚信档案。对违反协议规定的从业人员，情节较轻的，医疗保险经办机构可建议其所属定点医药机构进行提醒谈话;情节较重或多次违约的，医疗保险经办机构可直接约谈，责令改正;情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，医疗保险经办机构可按照协议规定暂停或终止其医疗保险实时结算资格、对其提供的医疗服务拒付费用等。
(四)完善医疗保险信息监控系统，规范医药服务信息监控标准。完善我市医疗费用智能审核系统和远程视频监控系统，及时向定点医药机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。医疗保险经办机构要进一步拓展监管应用规则，规范智能审核数据指标，提高智能审核的广度、准度和精度。
(五)加强部门协调，建立信息互通机制。市、县(赣榆区)人力资源和社会保障部门要主动加强与卫计、食药监(市场监督)等部门的沟通协助，建立信息共享机制，对医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报，实行全市定点医药机构违规处理结果互认联动机制。对涉嫌违法的，按照《社会保险法》有关规定处理;对涉嫌犯罪的，按照人社部发〔2015〕14号文件规定移送公安机关。
六、本通知自印发之日起施行。
我市原有规定与本通知不一致的，按本通知执行。
连云港市人力资源和社会保障局
2016年8月1日
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来源：连云港市人力资源和社会保障局
发布：2016-08-01